En el apartado sobre la justificación y el objetivo de este estudio, que firman como autores José Ignacio Cantero y Julio Zarco, se señala que desde la reforma sanitaria, el modelo de AP vertebró todo su desarrollo en torno a la medicina de familia y al ejercicio de una medicina de calidad, integrada e integral, con un enfoque biopsicosocial y longitudinal de la atención al paciente.
«Los profesionales de AP, protagonistas de este proceso, vivieron con ilusión el desarrollo del modelo de Equipo de Atención Primaria, centrado en la estructura del Centro de Salud y con gran protagonismo de la promoción, prevención y educación para la salud, y la vertiente comunitaria que se imprimía a la asistencia primaria», indica el documento publicado por SEMERGEN.
Sin embargo, más adelante se subraya que el desarrollo del modelo de AP ha resultado ser «tórpido y fluctuante». «De un desarrollo lineal y exponencial, basado en metas de salud estandarizadas –continúa–, ha pasado a un desarrollo ambivalente, con avances y retrocesos, con fases de meseta, picos y valles, un desarrollo, en definitiva, consustancial a la evolución de cualquier proceso. En la actualidad podemos decir que asistimos a un alto grado de desilusión con nuestro modelo de AP.»
Dada esta situación, la sociedad científica puso en marcha el presente estudio que, en su primera fase, consistió en analizar de forma genérica las condiciones en las que los médicos de AP desarrollan su labor asistencial, los recursos con los que cuentan, así como la organización de la asistencia en las diferentes comunidades autónomas. En la segunda fase se analizó el punto de vista del personal de enfermería y se comparó la opinión de este sector con la de los médicos de familia.
El estudio se realizó mediante encuestas telefónicas a 1.500 médicos de AP y a 1.500 profesionales de enfermería de centros públicos cuya selección se realizó de forma aleatoria del catálogo de Centros de AP del SNS facilitado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Alta desmotivación
El análisis pone de manifiesto el elevado grado de desmotivación existente entre los médicos de AP que trabajan en España, que alcanza el 88,8% global. No obstante, en algunas comunidades autónomas, la proporción se acerca casi a la totalidad de encuestados, caso de Murcia (98%), Extremadura (97%) o Navarra (94%). La sobrecarga asistencial y la falta de recursos de personal son consideradas las principales causas de esta desmotivación. Por detrás de ellas, los facultativos mencionan, en este orden, la baja retribución económica, la falta de recursos de infraestructuras y equipamiento, el exceso de horas de trabajo, la escasa capacidad de resolución y la relación insatisfactoria con los pacientes.
Sobrecarga asistencial
Según explica el autor del estudio, José Ignacio Cantero, el acuerdo expresado entre los médicos de AP sobre la sobrecarga asistencial es mayoritario, ya que se refieren a este problema el 91% de los encuestados. «La media de pacientes atendidos en consulta oscila entre 42 y 52 pacientes por día –comenta–. Es importante destacar el hecho de que España es el país de la UE en el que más veces se consulta al médico de AP por año, siendo la media de 8,1 veces año, mientras que en la UE la media es de 5,8 visitas por año. Estos datos refuerzan la percepción del médico de AP español de estar sometido a una elevada sobrecarga asistencial, la cual tiene como consecuencia no poder prestar todo el tiempo necesario a los pacientes, y esto ello puede repercutir directamente sobre la calidad asistencial. Para poder dedicar el tiempo necesario a los pacientes evitando así que la calidad se resienta, el médico se ve obligado la mayoría de las veces a prolongar el tiempo dedicado a consulta, a extender su horario laboral, porque de no hacerlo así no podría seguir manteniendo los altos estándares de calidad que posee la AP en España.»
En relación con este problema, el autor del estudio considera importante poner en marcha campañas de educación sanitaria para facilitar información al ciudadano sobre la utilización de los recursos sanitarios que el sistema pone a su disposición y el buen uso de los mismos. A su juicio es necesario que el paciente esté bien informados acerca de «cuándo, dónde y a qué servicios debe acudir para evitar así la saturación del sistema por procesos banales que generan un gran número de consultas innecesarias». «Por otra parte –añade–, un paciente bien informado se responsabilizará más del cuidado de su salud y de seguir los tratamientos prescritos. Por tanto, su estado de salud será mejor y necesitará acudir menos veces a consulta reduciendo así la sobrecarga asistencial existente.»
Falta de recursos
La falta de recursos humanos constituye la segunda causa principal de desmotivación. Al respecto, José Ignacio Cantero señala que en la actualidad los profesionales se distribuyen por un criterio de ratio poblacional siguiendo modelos rígidos. Este facultativo opina que «los equipos de los centros se deberían dimensionar de forma adecuada con relación a las necesidades asistenciales y de salud, como dispersión geográfica, población anciana, población inmigrante, etc., específicas de cada territorio».
Condiciones laborales y económicas
Respecto al grado de satisfacción de los médicos de AP con sus condiciones laborales, más del 70% se declara satisfecho y muy satisfecho. Pero la proporción no es tan alta en relación con la retribución económica, puesto que solamente un 19% la valora como buena o muy buena, el 40% la considera correcta y el 41%, insuficiente. Las comunidades autónomas donde los profesionales están mejor retribuidos –Asturias, País Vasco, Murcia, Aragón, La Rioja, Castilla-La Mancha y Navarra– son también las que tienen mayores porcentajes de satisfacción por la situación laboral y donde los médicos están más de acuerdo con la posibilidad de que parte de su retribución esté sujeta a incentivos predefinidos que puedan medirse y evaluarse con facilidad.
Excesiva burocracia
Aproximadamente la mitad de los médicos de AP manifiestan que la burocracia constituye la causa más frecuente de consultas innecesarias en su trabajo diario. Para José Ignacio Cantero, la carga burocrática que actualmente soportan las consultas de atención primaria es excesiva. «El malestar que esto origina es materia de discusión frecuente entre los médicos de AP, a la vez que sirve de excusa a un número reducido de ellos a la hora de no asumir todas sus responsabilidades».
En su opinión, un abordaje serio de las actividades administrativas requiere diferenciar la burocracia útil –la imprescindible– de la inútil o prescindible. Dentro de la útil, distingue entre la que debe ser realizada por el médico y la que puede ser realizada por otro personal, y dentro de la que realiza el médico diferencia la que se puede efectuar al margen de la consulta y aquella que debe realizarse necesariamente en la consulta. «Desburocratizar la consulta implica la realización exclusiva de este tipo de actividad», declara.
«Se estima que los profesionales de AP invierten una gran parte del horario laboral en actividades burocráticas –continúa Cantero–, y esto genera importantes distorsiones en la actividad asistencial, restando tiempo a la misma por la realización de tareas que se escapan de la competencia del facultativo y que no se corresponden con su capacitación profesional. Esto entronca con que la falta de definición de roles y reparto de tareas dentro del EAP contribuye al deterioro de la convivencia profesional, de forma especial entre el médico y el resto de los estamentos. Se hace imprescindible definir y reasignar las funciones según estemos ante tareas eminentemente administrativas, consejos de salud, controles periódicos, tareas que pueden ser asumidas por otros estamentos, permitiendo al médico dedicar más tiempo a las labores propiamente asistenciales.»
Nuevas fórmulas de gestión
El análisis muestra que tres de cada cuatro médicos del primer nivel de asistencial considera que el modelo de AP de nuestro país es válido pero mejorable. Respecto a las nuevas fórmulas de gestión, únicamente un 35% manifiesta conocer alguna. De aquellos que conocen alguna de estas fórmulas, el 59% estaría de acuerdo en que se implantaran en su centro de salud. José Ignacio Cantero declara que «el médico de AP debe tener una participación más activa en los procesos asistenciales y en los recursos necesarios para el desarrollo de los mismos en base a elevados criterios de calidad. El médico debe gestionar todos los componentes del proceso asistencial: tiempos de consulta, tiempo asignado por paciente, derivaciones e interconsulta con otros especialistas, cuándo y a dónde derivar. Esto es libertad de elección de especialistas, gestión de avisos domiciliarios, periodos formativos y docentes, etc. Igualmente es importante la participación activa del profesional en la gestión de los recursos materiales y humanos necesarios».
En cuanto a las fórmulas de participación activa de los profesionales en la gestión, este experto cita las Entidades de Base Asociativa (EBA), que predominan casi exclusivamente en Cataluña y cuyos resultados de salud aún no son concluyentes de la zona de salud gestionada. Otras fórmulas de gestión las constituyen las Unidades de Gestión Clínica (UGC), con amplia implantación en Andalucía. «Estas UGC –dice Cantero– están basadas en una cierta autonomía de gestión, a diferencia de las EBA, que están basadas en la autogestión pura y dura, con todo lo que ello implica en cuanto a desvinculación de los profesionales de sus plazas estatutarias, gestión directa de los recursos asignados, etc. Es importante avanzar en nuevas fórmulas de gestión que aumenten la capacidad de influir de los profesionales sobre las decisiones que afectan a la actividad asistencial de los centros de salud. La fórmula definitiva puede ser un híbrido entre una EBA y una UGC o se pueden explorar otras fórmulas diferentes.»
Corresponsabilidad del paciente
De cara a futuras mejoras del modelo asistencial, el estudio plantea varias directrices. Además de la gestión conjunta e integrada de la AP y la atención hospitalaria, se propone una mayor participación del paciente y la implementación de algún sistema de corresponsabilidad.
Para Cantero, se trata de un tema que se puede enfocar en dos sentidos. Uno es la responsabilidad de los pacientes a la hora de asumir estilos de vida más saludables: «Parte del éxito de nuestro sistema sanitario es que no penaliza a los enfermos por el hecho de serlo y su financiación se basa en los principios de solidaridad y subsidiariedad social. De esta forma los sanos pagan por los que están enfermos teniendo garantizado que cuando ellos enfermen otros sanos pagarán por su asistencia. Así es, y los ciudadanos mayoritariamente quieren que así sea. Sin embargo, es un contrasentido procurar mayor protección social a los ciudadanos si estos no actúan de forma más responsable ante los riesgos sanitarios, como no seguir los tratamientos, no acudir a las citas, hacer un mal uso de los servicios de urgencias, etc. Sin desvirtuar el sentido de servicio público y gratuito, no es pensable que nuestro sistema de salud sea sostenible –como de hecho no lo es y así se ha demostrado– si no se atajan estos aspectos de la coparticipación responsable del usuario y se articulan métodos para que así sea.»
Copago o pago directo
El otro sentido es la corresponsabilidad del ciudadano mediante pagos directos. «Esta forma de pago ya existe en otros servicios públicos –dice Cantero– como el transporte de metro, autobuses urbanos, trenes de largas distancias, y también en la educación, en el pago de matrículas de la universidad, por ejemplo. Todos estos servicios tienen carácter público y por tanto se financian vía impuestos al igual que la sanidad. Estoy seguro, que los ciudadanos entienden que el coste real de un billete de metro o autobús no son 1,5 euros viaje ni que el coste real de las matrículas universitarias es 1.500 euros al año. Todos los ciudadanos entendemos que ese coste real es mucho mayor y lo que hacemos al pagar nuestro billete de autobús, metro o matrícula es una especie de copago para ayudar a mantener esos servicios públicos... ¿Alguien se imagina que el metro y los autobuses urbanos fuesen gratuitos? Es decir, si se pudieran usar a todas las horas del día o de la noche todos los días del año sin ningún límite estos transportes públicos estarían bloqueados continuamente. Esto es lo que ocurre con la sanidad.»
Añade que todos los países de la UE tienen implantada alguna fórmula de copago o pago directo de algunos de los servicios sanitarios, bien sea por consulta, por día de hospitalización, por asistencia de urgencia, por transporte urgente, por utilización de ambulancias, etc. Sin embargo todos estos países, sin excepción, excluyen de estas fórmulas de copago a los pensionistas, a los niños, a las pensiones más bajas y a otros grupos desfavorecidos y con pocos recursos.
En este contexto, el estudio cifra en un 86% los médicos de AP favorables a la implantación de algún sistema de copago, más para reducir la utilización innecesaria de los servicios sanitarios (79%) que para contribuir a la financiación del sistema (46%).
Sobre la forma de implantar, casi la mitad lo haría por consulta o acto médico, un tercio mediante tickets por número de visitas innecesarias y, alrededor de un 10% por pruebas médicas realizadas a petición del paciente sin orden médica.
En definitiva, los problemas mencionados, además de otros como la dificultad en el acceso a determinados medios diagnósticos, la pérdida de prestigio social o el escaso reconocimiento por parte de las instituciones, agravan cada vez más la situación de nuestros médicos de AP, más necesarios que nunca en tiempos de crisis.
