En la redacción del Informe SESPAS 2012 han participado 68 expertos de toda la geografía nacional que, a través de 24 capítulos, analizan la situación actual de la atención primaria (AP) española y su relación con la salud pública, mostrando sus fortalezas y sus limitaciones, haciendo autocrítica y proponiendo posibles soluciones.
Sus editores han sido Juan Gervás, del Equipo Cesca de Madrid; Ana Clavería, técnica de salud de la Gerencia de Atención Primaria de Vigo; y Francisco Hernansanz, médico de familia del CAP Nord de Sabadell (Barcelona), quien hace mención del fallecimiento de una de las autoras, Barbara Starfield, de la Universidad Johns Hopkins de Estados Unidos, «cuyas investigaciones en servicios de salud, especialmente en AP, evidencian que aquellos países orientados al primer nivel asistencial presentan con mayor probabilidad menores costes y mejores resultados de salud. Con su muerte hemos perdido una pensadora e investigadora central para la AP y la salud pública».
La introducción del documento subraya que el sistema sanitario español se encuentra entre los diez mejores del mundo, al tiempo que se reivindica que la AP sea el eje de la política sanitaria. Sin embargo, destaca «que la AP en España no ha superado en la práctica las expectativas con las que se instauró el actual modelo en 1984». Para Francisco Hernansanz, la reforma de la AP ha sido más teórica que efectiva.«No estamos viendo el cambio que debería darse para que el primer nivel asistencial tenga la fuerza que debería dentro del sistema sanitario», manifiesta. «Ha sido una reforma más de contenidos que de coordinación con el resto de estructuras del SNS. Tenemos una especialidad con unos contenidos teóricos muy buenos a la hora de formar a los residentes, pero seguimos fallando a la hora de coordinarnos con el resto del sistema. Tenemos una AP que cada vez más se está quitando de encima algunos estratos de la población, que ya casi no acude a los domicilios, que no trata habitualmente a las mujeres –derivadas a los ginecólogos para cualquier problema de salud–, y la muerte suele ocurrir en los hospitales y no en los domicilios, como debería suceder con una AP fuerte. Estos son algunos ejemplos de por qué la AP no está funcionando como debería», destaca.
Insuficiencia presupuestaria
Uno de los problemas más significativos que destaca el Informe SESPAS es la insuficiencia presupuestaria que la atención primaria pública española arrastra desde hace tres décadas. Según los autores del capítulo dedicado al tema –Juan Gervás y Juan Simó–, esa insuficiencia se debe a que la sanidad pública ha mantenido a la AP en una situación de menor universalidad, lo cual se demuestra por el hecho de que el resto de sectores –atención hospitalaria, farmacia, salud pública, etc.–han aumentado su presupuesto a lo largo de los últimos 30 años en mayor proporción que la AP (ver tabla).
La incoherente distribución presupuestaria choca con el papel central y resolutivo que se reclama al primer nivel asistencial. El Informe SESPAS muestra que en nuestro país hay cerca de 3.000 centros de salud que atienden 406 millones de consultas de AP al año y que resuelven el 92% de los casos. En comparación, en el nivel de atención especializada se producen algo más de 77 millones de consultas y se generan 5,2 millones de ingresos hospitalarios. La gran paradoja es que la AP, que suministra más del 70% de la atención sanitaria, se encuentra infradotada presupuestariamente desde hace décadas, mientras que los hospitales han ido aumentando su dotación presupuestaria, homologada a la de los países de nuestro entorno.
Hernansanz recuerda que el gasto actual de la AP en nuestro país representa un 15% del gasto sanitario total. Por comparar, explica que el Reino Unido es uno de los países que más dinero destina a su primer nivel de asistencia: «Tiene una AP históricamente fuerte y los general practitioners ya eran un grupo de presión e influencia mucho antes de la reforma del sistema sanitario británico, que tuvo lugar en 1948. A ellos se está destinando el 80% del presupuesto sanitario del Reino Unido. Con ese 80% compran atención especializada, deciden dónde se deriva, dónde va el dinero, etc.»
En cualquier caso, la insuficiencia presupuestaria crónica se mantiene y el futuro no es nada halagüeño al respecto, dados los recortes previstos en sanidad. Este hecho se considera en la introducción del informe como una «extraña respuesta en tiempos de crisis, cuando más necesario es nuestro primer nivel asistencial, lo que nos hace presuponer su mal pronóstico en caso de no aportar soluciones de forma inmediata».
Desafecto creciente por la AP
En la introducción se manifiesta que el Sistema Nacional de Salud esconde «la puerta de entrada» en lo que respecta al presupuesto y que esa falta de aprecio también «afecta a las clases más informadas y con mayor poder de decisión, e incluso a los futuros profesionales». La SESPAS declara que, por mucho que los responsables de la administración proclamaran los efectos beneficiosos de la AP, no ha resultado atractiva para los ciudadanos ni para los profesionales que podían elegirla, empezando por los propios empleados de la administración y los médicos recién licenciados a la hora de elegir especialidad. «Para ello ha sido decisivo el mantenimiento durante años, por acción u omisión, de su anemia presupuestaria», declara esta sociedad.
Gervás y Simó comentan que distintos grupos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media escapan de la AP y de la parte ambulatoria pública relacionada con ella, en referencia a los colectivos de funcionarios de Muface y asimilados, que suponen 2 millones de personas, y a los más de 7 millones de españoles que disponen de un seguro médico privado. Desde su punto de vista, la AP ha entrado en una espiral de deterioro al perder a los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes, por carecer de estímulos de mejora debido a su insuficiencia presupuestaria.
Menos visitas a domicilio
El informe se estructura en cuatro bloques –política sanitaria, tendencia en las profesiones, claves de la gestión en el área y cartera de servicios–, que engloban los 24 capítulos dedicados a analizar la situación de la AP en España y poner de manifiesto sus problemas más relevantes. Además de los mencionados, como la insuficiencia presupuestaria y el desafecto mostrado por parte de la población y de los propios médicos, el documento cita, entre otros, el déficit de la atención domiciliaria o las prescripciones inadecuadas de medicamentos.
Sobre el primer punto, Francisco Hernansanz comenta que «cada vez estamos más centrados en las consultas y salimos menos a las casas. Cuando uno sale a los domicilios, además de conocer mejor al paciente, conoce mejor el entorno, y así puede ganarse el aprecio de las familias y aumentar la longitudinalidad». Sobre las causas de este fenómeno, el especialista menciona diversos factores, como «las consultas desbordadas y el hecho de que, cuando somos residentes, no se nos explique que el médico de familia no solamente tiene una labor en la consulta sino también en la comunidad. No solamente se limita a tratar la enfermedad sino también a aportar salud».
Prescripciones inadecuadas
Según el informe, nuestro país factura anualmente más de 900 millones de recetas, una cifra que en 2009 representó un gasto de 14.000 millones de euros. Destaca el hecho de que la gran mayoría de esas recetas se prescribieron en AP, aunque una parte importante responde a indicaciones de médicos hospitalarios y especialistas.
Asimismo, hace hincapié en que la cifra de recetas no deja de aumentar y que ha pasado de 17,3 por habitante y año en 2005 a 20,4 en 2010. Desde el punto de vista de los autores del capítulo dedicado a este tema, Gabriel Sanfélix-Gimeno, Salvador Periró y Ricard Meneu, «la masiva exposición de la población española a los medicamentos y los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud pública».
Francisco Hernansanz recuerda que tenemos uno de los gastos sanitarios referentes a farmacia más elevados. «España se sitúa en consumo de fármacos en segunda posición tras Estados Unidos, cuando no somos ni tan ricos ni tampoco estamos tan enfermos como otros países. El número de recetas también es bastante elevado; incluso cuando la población en nuestro país va disminuyendo, el número de recetas aumenta.»
«Las políticas en España se guían por bajadas de precios –continúa–, cuando el problema de los medicamentos no es solamente el precio, puesto que hay otros aspectos que se pueden mejorar, como la prescripción. Mejorando la prescripción se puede mejorar el gasto farmacéutico. Hay muchas medicaciones que no tendríamos que prescribir. Recetamos demasiados antibióticos, protectores de estómago y otros medicamentos que utilizamos para prevenir y que tal vez no deberíamos recetar porque no existe evidencia suficiente o no deberíamos extrapolar su uso a tanta población. En otros casos, no estamos recetando lo suficiente, como con el ácido acetilsalicílico o las estatinas en pacientes que han tenido un infarto».
Otro aspecto a destacar son los efectos secundarios. «En Estados Unidos ya constituyen la tercera causa de mortalidad dentro del conjunto de errores médicos –apunta este especialista–. En el informe mencionamos que en 2009 probablemente tuvimos cerca de 19 millones de reacciones adversas medicamentosas, un millón de ellas graves y la mitad potencialmente prevenibles. Al final, la ecuación no es que el gasto farmacéutico sea igual al precio de los medicamentos multiplicado por las cantidades dispensadas, sino que también influye el fracaso de las medicaciones que recetamos y los efectos secundarios que producen. Hay que actuar en toda esa cadena».
Para atajar esta situación, los autores del documento proponen el desarrollo completo de la historia clínica informatizada, con sistemas de ayuda a la prescripción y al seguimiento de sus problemas, que implique no tanto gestionar medicamentos, sino el desarrollo de programas longitudinales de atención a los pacientes que incorporen las actuaciones clínicas de los diferentes profesionales, incluyendo a quién, cuánto y con qué tratar. «En definitiva, una mayor integración asistencial», concluyen.
Autogestión
El capítulo sobre la autogestión de la AP, firmado por Albert Ledesma, pone de relieve que se han producido tímidas iniciativas, localizadas en Cataluña, donde diversos profesionales han renunciado a su plaza en propiedad para establecerse asociados con otros profesionales, asumiendo riesgo económico y jurídico en sus decisiones. Este experto subraya que, «en ningún momento estas iniciativas han supuesto la privatización de la sanidad, aunque sí de la gestión del servicio». De hecho, el desarrollo de la autogestión y la pequeña empresa en AP es un modelo que incluso recomienda la Unión Europea.
Sobre este aspecto, Hernansanz se muestra partidario de reabrir el debate sobre la autogestión en AP, un tema que lleva algunos años parado en Cataluña y que no se ha exportado a otras comunidades. «Al contrario de lo que ocurre en España –declara–, estamos rodeados por países donde los médicos no son estatutarios, sino que trabajan por cuenta propia. En el Informe SESPAS se aboga por que todos aquellos profesionales que quieran trabajar por cuenta propia, asociados o no con otros profesionales de sus centros –ya sean auxiliares, administrativos o enfermeras–, puedan asumir un riesgo económico y jurídico en las decisiones del día a día. En eso consiste la autogestión. Significa que se les asigna un presupuesto y con él pueden tomar decisiones, asumiendo un riesgo en todas ellas. Cuando se han comparado con otros proveedores en Cataluña, se ha visto que los resultados de salud de los centros autogestionados son similares, pero la satisfacción de los usuarios y profesionales es mayor.»
AP y salud pública
Evidentemente, el informe anual de la SESPAS hace referencia a la salud pública española, en esta ocasión sobre su relación con la AP. En este contexto, en la introducción del documento se cita que el entorno donde se vive determina en gran medida la salud de una población, así como la equidad en salud, y subraya que la AP no es ajena a la dimensión poblacional de la salud. De ahí la propia acepción de «comunitaria». «Esta dimensión poblacional –indica el informe– lleva a una necesaria colaboración entre la AP y la salud pública. Ambas deberían ir de la mano en el trabajo comunitario para mejorar la salud, la efectividad y la equidad.»
«La salud pública debe guiar, sobre todo, qué cosas pueden hacerse para mejorar la salud de la población, lo cual no se reduce a los servicios sanitarios –dice Hernansanz–. Por ejemplo, está el tema de las políticas contra el tabaco, que no se limitan a que la gente vaya a las consultas y les podamos ofrecer tratamiento de deshabituación, sino a adoptar medidas como aumentar el precio del tabaco, prohibir fumar en espacios públicos, restaurantes, bares, etc. Sobre todo, se trata de actuar desde fuera de los servicios sanitarios, lo cual tiene que ver con conocer la comunidad. Los médicos de AP sabemos muy bien cómo son las comunidades y sabemos cuáles son sus déficits. Si trabajamos conjuntamente, salud pública puede dictar las políticas para que nosotros podamos llevarlas a cabo dentro de nuestras propias comunidades. Se trata, por lo tanto, de no depender tanto del sistema sanitario a la hora de proporcionar salud a la población.»
El documento publicado por la SESPAS proporciona numerosas posibilidades de colaboración entre AP y salud pública, del mismo modo que aporta posibles soluciones en las que fundamentar cambios que ayuden a mejorar el primer nivel asistencial español. En palabras de Francisco Hernansanz, «este Informe podría ser un revulsivo para revertir a la situación actual y que finalmente tengamos una AP digna en este país.»
