La iniciativa GOLD, organizadora del Día Mundial de la EPOC, recuerda que hay mucho por hacer para mejorar la salud respiratoria de la población y, en particular, para luchar contra una enfermedad tan grave y prevalente. Las personas con síntomas que aún no han sido diagnosticadas están a tiempo de consultar a su médico y someterse a una espirometría. Los pacientes ya diagnosticados están todavía a tiempo de llevar una vida activa. Y los médicos pueden ayudar a sus pacientes a respirar mejor. Por todo ello, el lema de este año del Día Mundial de la EPOC es «No es demasiado tarde», un mensaje positivo que hace hincapié en las diferentes acciones que pueden ayudar a mejorar la salud respiratoria de los afectados.
Sin embargo, existen importantes obstáculos, entre ellos el desconocimiento, el infradiagnóstico y, consecuencia de éste, el infratratamiento. Superar estos problemas representa una de las prioridades esenciales en la lucha contra la enfermedad.
Falta de conocimiento
Solamente un 17% de la población española de 40 a 80 años conoce el término EPOC. Es el alarmante dato que ofrece el estudio CONOCEPOC, publicado el pasado mes de septiembre en la revista Archivos de Bronconeumología. Su objetivo fue determinar el nivel de conocimiento actual sobre la enfermedad en la población general española, y compararlo con una encuesta similar realizada en 2002. En este sentido, se aprecia una mejoría, puesto que el grado de conocimiento hace diez años era tan sólo del 8,6%. Hoy día conocen el término el doble de personas que hace una década, pero sigue siendo una cifra muy insuficiente.
Este estudio epidemiológico indica que el conocimiento del término es mayor en mujeres y en adultos jóvenes que en individuos de mayor edad, y que la percepción de gravedad de la EPOC es comparable a otras enfermedades frecuentes y graves. Un dato positivo es el conocimiento de sus síntomas que puede considerarse aceptable entre aquellas personas que declararon conocer qué significa la EPOC, ya que identificaron el ahogo (81,1%), la tos (29,0%) y la expectoración (10,6%) como síntomas principales. A pesar de ello, el trabajo muestra que solo la mitad de las personas con síntomas compatibles con EPOC consultan con su médico y solo al 62% de ellas se les había realizado alguna vez una espirometría.
En este contexto, los autores de este trabajo, cuyo primer firmante es Joan B. Soriano, destacan que «aún se requiere mucho trabajo de concienciación de la población en torno a la relevancia de las enfermedades respiratorias en general y de la EPOC en particular. Se requiere mayor énfasis educativo, especialmente en hombres y en los más ancianos, donde el conocimiento espontáneo de la EPOC es significativamente menor, y quizás también en obesos y fumadores o ex fumadores, que mostraron una opinión desfavorable respecto a la nueva Ley antitabaco».
Infradiagnóstico
Según Joan B. Soriano, una de las consecuencias del desconocimiento es el infradiagnóstico de la enfermedad. En el mundo hay más de 210 millones de afectados, pero la proporción de casos no diagnosticados se sitúa por encima del 80% en múltiples regiones del mundo. En España el porcentaje se acerca bastante a esa cifra. Muchas personas con síntomas no acuden a su médico para hablarles del problema y muchos fumadores con síntomas no intentan dejar de fumar. Además, las primeras fases pasan desapercibidas, dado que el desarrollo de los síntomas tiende a ser lento y la gente puede considerar que la tos y la progresiva dificultad para respirar son algo normal en el proceso de envejecimiento.
A todo esto se une el insuficiente uso de la espirometría para el cribado poblacional, una prueba sencilla que constituye la herramienta clave para el diagnóstico de la EPOC y otras enfermedades respiratorias. Las guías internacionales recomiendan realizar una espirometría a todo paciente con riesgo de EPOC: personas mayores de 40 años con historia de exposición a factores de riesgo (humo de tabaco y de otros tipos) que presenten síntomas como tos crónica, expectoración o ahogo.
Está claro que el papel de los médicos, y en especial los especialistas en medicina de familia, es esencial a la hora de combatir el infradiagnóstico. Según Myriam Calle, neumóloga del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, «ante las elevadas cifras de infradiagnóstico de la EPOC, el médico de atención primaria adquiere un papel central. Debe estar atento a la presencia de posibles síntomas durante las visitas habituales y, en caso de detectarlos, plantear la realización de una espirometría, la principal prueba diagnóstica de la EPOC. De este modo se podrá diagnosticar de forma precoz la enfermedad y, por tanto, cambiar la historia natural».
Tabaco
La lucha contra el tabaquismo puede considerarse el pilar de la prevención y del tratamiento de la EPOC. La gran mayoría de los afectados son fumadores o ex fumadores, de ahí que las medidas encaminadas a reducir la proporción de población consumidora y a evitar la iniciación en el hábito sean fundamentales, no solo en la lucha contra la EPOC sino también contra otras patologías relacionadas con el tabaco, como diversos tipos de cáncer, enfermedad cardiovascular, etc.
La iniciativa GOLD deja claro que la cesación tabáquica es la intervención terapéutica con mayor capacidad para influir en la historia natural de la enfermedad, y actualmente se dispone de tratamientos farmacológicos que han logrado aumentar significativamente las tasas de éxito. Según Àlvar Agustí, director del Instituto del Tórax del Hospital Clínic de Barcelona, si no existiera el tabaco no existiría la mayor parte de casos de EPOC, aunque no desaparecía completamente. «No hay duda de que el tabaco es el principal factor de riesgo de la EPOC –advierte– y que si no existiera el tabaco habría mucha menos EPOC, como tampoco habría tanto cáncer de pulmón, enfermedad coronaria y otras muchas enfermedades relacionadas con el tabaco. Pero estudios epidemiológicos recientes demuestran que un 25% de los pacientes con EPOC en el mundo no han sido fumadores nunca. Depende de en qué país vive uno. En países en vías de desarrollo de África, en la India o en algunos países latinoamericanos la gente todavía cocina con leña dentro de las casas. Desarrollan EPOC sin haber fumado nunca, pero han respirado humo toda la vida».
Destaca Àlvar que «también se empiezan a estudiar los efectos de la polución atmosférica de las ciudades. Por ejemplo, ya existe evidencia de que vivir cerca de una autopista con mucho tráfico rodado y mayor polución atmosférica no es bueno para la salud humana. No hay duda de que el tabaco es la primera causa, hay que luchar contra él y el primer tratamiento de un enfermo con EPOC debe ser dejar de fumar. Pero hay más causas, no solamente el tabaco. Por ejemplo, ¿cómo se desarrolla el pulmón en la infancia? Hay niños que están expuestos al humo de leña en su casa, tienen más infecciones, no siguen una dieta adecuada o sus padres fuman en el coche. Todo ello provoca que el pulmón se desarrolle mejor o peor, y si se desarrolla mal, ese niño parte de una posición de desventaja. Solamente con esos factores, tendrá EPOC a los 60 años. Y si además fuma, la tendrá a los 45».
Por otro lado, uno de los cambios en los patrones epidemiológicos que se están observando es el aumento de la prevalencia de la EPOC en la población femenina española, que se incorporó al hábito tabáquico más tarde que la de otros países occidentales. Àlvar Agustí declara que no hay duda de que los casos de EPOC se están incrementando entre las mujeres. «Todavía no tanto en España, pero sí en Estados Unidos o en el Reino Unido» , afirma. «Del mismo modo que el cáncer de pulmón, este incremento se debe a que las mujeres fuman, a veces incluso más que los hombres, aunque se incorporaron más tarde al desgraciado hábito tabáquico. En Estados Unidos, los estudios actuales muestran que aproximadamente la mitad de los enfermos con EPOC son hombres y la otra mitad mujeres. En España todavía no. Tenemos entre un 70-80% de pacientes varones y un 20-30% mujeres. Pero esa proporción llegará a ser mitad y mitad», señala.
Más allá de los pulmones
Está claro que la EPOC es una enfermedad pulmonar, aunque la iniciativa GOLD hace énfasis en que, dado que se trata de una enfermedad que se manifiesta generalmente a edad avanzada, los pacientes suelen enfrentarse a otros problemas de salud.
A este respecto, Àlvar Agustí subraya que la EPOC es muy heterogénea dentro y fuera de los pulmones. «Estudios recientes demuestran, en primer lugar, que la EPOC no sólo es una enfermedad de los pulmones –señala–. Desde luego, lo es, pero además, con mucha frecuencia, se asocia a otras enfermedades, sobre todo cardiovasculares, aunque también metabólicas, depresión, osteoporosis... Todas son, como la propia EPOC, enfermedades asociadas al envejecimiento. De hecho, existe una teoría que dice que todo es consecuencia del envejecimiento producido por el tabaco, la vida sedentaria, etc. Son enfermedades de la civilización».
Y dentro de los pulmones también es una enfermedad muy heterogénea. No todos los pacientes tienen bronquitis, no todos tienen enfisema, no todos presentan colonización bacteriana de la vía aérea, no todos tienen hipertensión pulmonar... –continúa Agustí–. Muchos tienen una combinación de esos factores. «En realidad, la EPOC es un síndrome, un conjunto de enfermedades que varía de paciente a paciente. Por eso es muy importante que primero se establezca el diagnóstico mediante espirometría, y después se valore al paciente en su conjunto, no solo con la espirometría, sino de una forma mucho más global, y se instaure un tratamiento global para todas las enfermedades que constituyen el síndrome EPOC», concluye.
Con el lema «No es demasiado tarde», el 14 de noviembre se celebró el Día Mundial de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una enfermedad desconocida por gran parte de la población general, a pesar de ser una patología frecuente y grave, y de representar la cuarta causa de mortalidad en el mundo
El papel de la atención primaria: Guía GesEPOC
La nueva Guía GesEPOC es un documento de consenso impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) junto con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y las asociaciones de pacientes.
Según Myriam Calle, coordinadora científica de GesEPOC, por primera vez el texto establece recomendaciones específicas para el ámbito de la atención primaria. «En las anteriores guías no había una diferenciación entre los dos niveles asistenciales. Esta edición hace una aproximación más específica del abordaje de la patología teniendo en cuenta su aplicación en el ámbito de la AP», comenta esta especialista.
En el marco del Congreso de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), celebrado en Málaga a finales de septiembre, se desarrolló una mesa dedicada a las implicaciones del uso de esta nueva edición de la guía en AP. En relación con el diagnóstico en este nivel asistencial, el documento plantea la clasificación de la enfermedad a partir del índice BODEx, que tiene en cuenta el grado de obstrucción, de disnea, el peso y la talla y el número de agudizaciones que el paciente ha tenido en el año previo. Estas variables pueden recogerse revisando la historia médica y entrevistando al paciente.
De este modo, el nuevo documento permite, según apuntó José Antonio Quintano, médico de familia y coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN, «caracterizar e identificar a los pacientes, así como clasificar la gravedad de la enfermedad, de forma más precisa y con una visión más integral».
