Este año para conmemorar el Día Mundial de la Tuberculosis hemos querido ver cómo trabajan médicos y profesionales sanitarios que están en la primera línea de la lucha contra esta enfermedad; los que se encargan de mantener a raya una infección que no entiende de clases sociales, pero que resulta más difícil de vencer allí donde los prejuicios o la pobreza han echado raíces.
Un buen ejemplo de trabajo comunitario lo constituye la Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis, ubicada en el CAP Drassanes (Barcelona) y que es lo más cercano a una «atención primaria» de la tuberculosis. Neus Altet, pediatra, neumóloga y experta en tuberculosis, es miembro fundador de esta unidad, que cuenta con cinco médicos y cinco enfermeras, ofrece asistencia de lunes a viernes de 8 de la mañana a las 8 de la tarde, y que durante 2010 atendió a 126 enfermos e hizo unos 750 estudios de contactos, aproximadamente la mitad de los que se producen cada año en Barcelona.
Según nos cuenta Altet, los pacientes suelen llegar a la unidad derivados por los pediatras o los médicos de cabecera, en la mayoría de los casos con resultados positivos de la prueba de la tuberculina. «Para nosotros la simple sospecha de infección es una urgencia absoluta, y en el mismo día hacemos la primera visita, la radiografía de tórax, vemos los resultados y les entregamos en mano la medicación que necesitan hasta la próxima visita, que también queda ya concertada», señala Altet.
Asimismo, desde la Unidad se pone en marcha el estudio de los contactos comunitarios, que abarca desde las personas que conviven con el paciente a los compañeros de trabajo o cualquier persona que sume un total de 8 horas semanales de convivencia. «Los niños tienen siempre prioridad absoluta en los estudios de contacto –señala Altet– y visitamos a todos, tanto si tienen tuberculina positiva o negativa. A los primeros les damos el tratamiento convencional y a los que han dado negativo y tienen radiografía de tórax normal les damos tratamiento preventivo, que puede durar entre 8 y 12 semanas. Por eso es muy importante que los médicos dediquemos el tiempo necesario para informar bien a los padres y hacer un seguimiento de los pacientes, porque no le puedes decir a alguien que tome pastillas durante tres meses y que vuelva cuando acabe... Nosotros los visitamos cada mes para vigilar que no haya toxicidad a causa del tratamiento, les hacemos examen de orina para comprobar que realmente están tomando la medicación y les pesamos para ver si hay que modificar la dosis. El hecho de hacerles venir es un motor para su motivación en seguir el tratamiento», asegura.
Buena comunicación, tiempo para cada paciente y hacer un buen seguimiento activo de los pacientes son, en la experiencia de Altet, las claves para conseguir buenos resultados en la lucha contra la tuberculosis. Sin embargo, los elementos están en contra, pues las barreras idiomáticas son habituales en una enfermedad muy frecuente entre inmigrantes que llegan procedentes de áreas endémicas (se estima que en Barcelona hasta un 30% de los inmigrantes llegan enfermos) o de otros que aunque llevan más tiempo aquí siguen viviendo en condiciones higiénicas muy deficitarias. Así, los servicios de traductores y mediadores culturales son requeridos con frecuencia en la unidad para poder entenderse con los pacientes y los diez minutos destinados a cada paciente según la agenda oficial se transforman en visitas que se prolongan durante más de una hora. No obstante, los resultados obtenidos en esta unidad demuestran que la profesionalidad y el voluntarismo de los profesionales consiguen que a pesar de todos estos inconvenientes el 93% de los pacientes culmine con éxito el tratamiento, y sólo se «pierdan» o abandonen un escaso 0,58%.
Pacientes muy difíciles
Si el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis ya es complicado de por sí, a veces las cosas pueden ponerse mucho más difíciles. En la zona alta de la ciudad hemos visitado un centro de hospitalización específico para pacientes tuberculosos (el único existente en el país en estos momentos) y la sede central del Equipo de Terapia Observada Directamente Ambulatoria (ETODA). Estos servicios son gestionados por Serveis Clínics, una empresa concertada con la sanidad pública catalana. Se trata de dos abordajes hechos a medida para cubrir las necesidades de los pacientes más difíciles, ya sea por las características clínicas de su enfermedad o por sus circunstancias de exclusión social, y que constituyen algo así como la última frontera para mantener la infección bajo control y evitar su expansión.
Según nos cuenta el doctor José Maldonado, responsable de Serveis Clínics, esta clínica, que cuenta con 50 camas, algunas de ellas en régimen de aislamiento, es actualmente centro de referencia para retratamiento. Aquí los pacientes tienen una estancia media de 3 meses, si bien algunos rompen cualquier promedio y llegan a permanecer en el centro durante 2 años si padecen tuberculosis multirresistentes de difícil tratamiento y se hallan en situación de exclusión social o bien porque han sido ingresados por orden judicial por negarse a seguir los tratamientos y permanecen aquí bajo vigilancia policial hasta conseguir la curación.
Desde este centro se gestionan también los equipos ETODA, que en Catalunya funcionan desde 1995 y actualmente tienen sede en Barcelona y Lérida capital, y en las comarcas de Costa Ponent, Barcelonès Nord y Maresme. Se trata de equipos formados por enfermeros o auxiliares que se desplazan en motocicleta por su «área de influencia» y cuya función principal es llevar la medicación cada día allí donde el paciente desee: a su casa, a la salida del trabajo, o incluso al banco de un parque. En estos encuentros los agentes de salud se aseguran de que el paciente ingiera realmente la medicación (o se les pincha en aquellos casos de tuberculosis multirresistente en que es preciso) y firme en la hoja de registro de su tratamiento. «Muchas veces –señala Maldonado– los agentes necesitan utilizar incentivos para que estos pacientes acudan a las citas o vuelvan a retomar el tratamiento si lo han dejado durante algunos días, y es frecuente que les lleven un bocadillo y un zumo, que les proporcionen ciertos alimentos básicos o que les faciliten el contacto con los servicios sociales para la gestión de ayudas».
Los resultados muestran que aún en circunstancias tan complicadas, estas actuaciones recomendadas por la OMS son efectivas. A pesar de que un 19% de los pacientes de Serveis Clínics tiene tuberculosis multirresistente actualmente están obteniendo la curación absoluta en el 80-90% de las personas tratadas.
Los profesionales del Centro de Atención Primaria La Mina llevan ya 11 años realizando un programa de radio semanal, «Tiempo de Salud», que se emite desde la emisora local Radio La Mina. Entre los fijos se encuentran Albert Ramos, médico de familia, y José Agudo, enfermero, que han decidido apostar por la educación sanitaria en una población especialmente necesitada.
Para aquellos que no lo conozcan, La Mina es un barrio que pertenece al municipio de Sant Adrià de Besos y colinda con Barcelona ciudad. Su creación fue totalmente artificial, fruto de una serie de actuaciones llevadas a cabo en 1969 para erradicar núcleos de chabolas que se habían asentado en Barcelona y alrededores, como el Camp de la Bota, Pekín, La Perona, Can Tunis o Montjuic.
La Mina nació pobre, y las desigualdades se han ido perpetuando a lo largo de todos estos años. Se estima que actualmente tiene una población en torno a los 13.000 habitantes, el 30% de los cuales son de etnia gitana y un 5% inmigrantes procedentes de países del Este de Europa, Magreb y subsaharianos, un grupo de población que va en aumento. Aproximadamente el 18% de los habitantes son analfabetos, tiene unos índices de fracaso escolar del 10-15% en educación primaria y del 40% en secundaria, unos elevados índices de desocupación (la renta per cápita es una tercera parte de la de Barcelona, por ejemplo) y el 80% de los solicitantes de programas de Renta Mínima de Inserción (PIRMI) son mujeres, un colectivo especialmente frágil. La droga constituye un problema sanitario y social importante en el barrio por su implantación, pero también por la estigmatización que supone.
En medio de todo este panorama se encuentra el Centro de Atención Primaria La Mina, una verdadera fuerza viva del barrio que presta atención a una población muy frecuentadora y demandante. Clara Pareja, directora del equipo de AP, nos cuenta que este centro ha retomado con fuerza desde 1997 la realización de actividades comunitarias dirigidas a diferentes tipos de pacientes. Entre ellas se encuentran el programa de radio, la organización de caminatas urbanas, de programas de apoyo para madres jóvenes o el de educación sanitaria para escolares. Asimismo, el centro de salud colabora con diferentes plataformas y organizaciones sociales dedicadas, por ejemplo, a tratar los problemas relacionados con las drogas o a promover el desarrollo de las mujeres del barrio.
El programa «Tiempo de Salud» lleva ya 11 años en antena, con una cita semanal los martes de 12 a 13 horas y totalmente dedicado a la promoción de la salud desde la atención primaria. El formato tiene sus ventajas: lo económico, la inmediatez, la capacidad de inter-actuar con los oyentes y de facilitar que las informaciones de salud lleguen a una población con bajo nivel educativo y cuya principal fuente de información y comunicación sigue siendo oral.
Según nos cuentan Albert Ramos y José Agudo, el formato del programa es bastante estable: se organiza una tertulia con invitados en torno al tema del día y, al final del programa, se deja un breve espacio para dar informaciones puntuales sobre el funcionamiento del centro de salud. Algunos de los temas que se tratan en «Tiempo de salud» tienen, como sucede en buena parte de los medios de comunicación, una cadencia estacional: gripe, campañas vacunales, prevención de los efectos del calor, de las lesiones por petardos, de las causadas por el sol...Otros son aquellos temas habituales en las consultas médicas, como la necesidad de practicar ejercicio, consejos sobre alimentación sana, educación en torno a las drogas, al tabaquismo, salud mental, sexual y reproductiva...
Para realizar el programa Albert Ramos y José Agudo cuentan con la colaboración técnica de Jaume Cladera, voluntario que actúa como técnico y conductor del programa, y de diferentes profesionales del CAP, que asisten de forma regular al programa como invitados. Según Ramos, no ha sido fácil vencer el miedo al directo de muchos profesionales, pero ahora la mayoría ya se encuentra a sus anchas en los estudios, lo que hace que el programa gane en frescura. La recompensa al esfuerzo sobreañadido en sus ya apretadas agendas llega cuando suena el teléfono y algún oyente entra en antena; cuando comprueban in situ que las palabras no siempre se las lleva el viento.
Aunque el programa ya lleva muchos años en antena, tanto Ramos como Agudo confían en seguir adelante con este proyecto de promoción de la salud a través de las ondas y ya tienen planes para la próxima temporada: contrar con la colaboración fija de pacientes que expliquen sus experiencias a la audiencia, realizar alguna campaña publicitaria para extender el conocimiento del programa entre las personas que pasan por sus consultas y emitir a lo largo de la semana cuñas publicitarias con mensajes de salud muy concretos y puntuales.
Cuando realizamos las fotos de este reportaje se emitía el programa del 22 de febrero, dedicado a hablar de la heroína: los efectos personales y sociales de la adicción, el síndrome de abstinencia, las sobredosis, los peligros que encierran las agujas reutilizadas, los programas de metadona, el centro de venopunción del barrio... Todo esto explicado de forma sencilla y sin tapujos por profesionales que saben muy bien de lo que están hablando: atención primaria en estado puro.
La marcha nórdica, también conocida como marcha con bastones, es un deporte que tiene sus orígenes en los años treinta, cuando los esquiadores de fondo empezaron a practicarla en sus entrenamientos de verano y otoño para mantenerse en forma a la espera de la nieve. Posteriormente se ha ido popularizando en muchos países como alternativa a las caminatas urbanas o al senderismo, aunque en nuestro entorno sigue siendo una actividad minoritaria.
Sin embargo, el Hospital y el Centro de Atención Primaria Sant Rafael (Barcelona) han apostado por la marcha nórdica como estrategia para mejorar la calidad de vida y la salud de los pacientes mayores con dolor crónico y factores de riesgo cardiovascular. El proyecto se inició en el servicio de rehabilitación del Hospital de Sant Rafael, liderado por Alejandro Pasarín, y está siendo desarrollado de forma conjunta con el CAP. Según rememora Maria Basom, médico de familia, «la idea surgió porque tenemos un grupo de población envejecida, con bastante dolor crónico, muy demandantes y que a pesar de haber pasado por programas de rehabilitación y ser tratados con analgésicos y otros fármacos no mejoraban».
Los expertos consideran que en este perfil de pacientes la marcha nórdica supone una serie de importantes ventajas respecto a andar, que es una de las actividades físicas preferidas por la población de más edad. Según destaca Daniel Brotons, presidente de la Societat Catalana de Medicina de L'Esport, la marcha nórdica supone la movilización de más músculos al caminar, especialmente los de brazos y espalda, requiere poner en práctica habilidades relacionadas con la coordinación y el equilibrio, disminuye el impacto sobre las articulaciones de las extremidades inferiores y, si se compara con andar, incrementa el gasto cardiaco hasta en un 22%, la frecuencia cardiaca en un 16% y el pulso de O2, todo ello incluso a una velocidad 0,3 km/hora inferior a la de la marcha normal. Según destaca Maria Bosom, para que se produzcan los efectos saludables los pacientes deben practicar la marcha nórdica al menos 150 minutos y con un mínimo de 10 minutos seguidos sin que tengan necesidad de pararse a descansar.
Los buenos resultados obtenidos con los primeros grupos de pacientes han animado a los organizadores a iniciar un estudio clínico, de un año de duración, que incluye a 150 pacientes mayores de 60 años con dolor crónico o con factores de riesgo cardiovascular con el objetivo de reducir la acción patógena del sedentarismo sobre el aparato locomotor, mejorar el control de los factores de riesgo cardiovascular y su calidad de vida. La mitad de ellos participarán en el programa de marcha nórdica y la otra mitad, procedente de un centro de salud vecino, funcionará como grupo control.
El programa se inicia, según explica Boson, «en el CAP, donde un especialista en medicina deportiva del hospital, un médico de familia y una enfermera realizan el estudio previo del estado de salud de los pacientes y de su consumo de analgésicos y se les aplican escalas de medición del dolor y de calidad de vida, lo que nos da una visión más completa de cómo se siente la persona». Tras esta revisión, la iniciación propiamente dicha empieza con un cursillo de seis semanas de duración, con dos sesiones semanales, impartido por fisioterapeutas del Hospital de Sant Rafael, que enseñan a un reducido grupo de pacientes cómo realizar un calentamiento previo, la técnica de caminar apoyándose en bastones y los estiramientos adecuados al finalizar la sesión y les acompañan y tutelan en las primera salidas por los alrededores.
El estudio, que finalizará el próximo mes de septiembre, intentará desvelar los efectos de la marcha nórdica sobre el peso corporal, frecuencia cardiaca, presión arterial (previa, durante y tras el ejercicio) y niveles de glucemia y también se aplicará a los participantes la escala Oswestry (valoración del dolor lumbar y de miembros inferiores), la Escala de Lequesne (medición del dolor durante la movilización), una encuesta de satisfacción y se valorará la ingesta de medicamentos y su demanda de asistencia.
Como ocurre en cualquier grupo de población sedentaria que intenta iniciarse en un programa regular de ejercicio, el índice de abandono entre estos pacientes es elevado, pero también existe la necesidad de dar una salida a aquellas personas que tras la iniciación quieren proseguir con este actividad sin saber muy bien cómo hacerlo. Para ello, desde el CAP se ha ayudado a poner en marcha la Associació Marxa Nòrdica CAP Sant Rafael, presidida por Ferran Molida, uno de los pacientes pioneros, que organiza la realización regular de salidas, ya sin personal sanitario, por el barrio. La Asociación también dispone, gracias a las gestiones realizadas desde el CAP, de una serie de bastones que los socios pueden alquilar por un precio simbólico y que acaban siendo de su propiedad tras haber realizado un número determinado de salidas.
Aunque no se dispondrá de datos hasta después del verano, la charla informal con los nuevos adeptos a la marcha nórdica muestra que se sienten altamente satisfechos y orgullosos de esta afición, que les permite realizar ejercicio, sentirse mejor físicamente y al mismo tiempo compartir tiempo y diversión con otras personas de perfil parecido. Aunque Maria Basom y Alejando Pasarín coinciden en la importancia que tiene promover y apoyar la asociación para que los pacientes puedan continuar practicando juntos la marcha nórdica, ambos destacan la dificultad que entraña su próximo reto: conseguir que la Asociación acabe por desvincularse totalmente del CAP y pase a ser una actividad ciudadana autogestionada por los socios.
–En su trayectoria llama la atención el paso de los estudios de farmacia a la arquitectura sanitaria sostenible. ¿Cómo ha sido esta evolución?
–En mi trayectoria profesional siempre ha habido un hilo conductor, que son los temas ambientales; de hecho hice la tesis doctoral sobre este tema y creo que fue la primera que se hizo en España con esta temática. He sido profesor, he trabajado para varias administraciones, fui secretario general del Departamento de Medio Ambiente de la Generalitat, he trabajado en una multinacional alemana de medio ambiente, estuve en un despacho de abogados alemán como especialista en temas de delito ecológico y luego vino la etapa dedicada a temas de construcción. En nuestra empresa tenemos también un hotel, que es donde vivo, y en el que hago de todo, desde camarero a llevar el huerto, que me gusta mucho... Todo este bagaje me permite tener una visión global: hay un tema troncal, que es el medioambiental, y concretamente su relación con la salud, y luego toda esta experiencia me permite tener una visión más amplia en muchos campos, y eso ayuda a cometer menos errores.
–¿Qué criterios definen la arquitectura sanitaria sostenible?
–Lo primero es tener siempre presente que los centros sanitarios tienen un envoltorio, que es el edificio, que ha de ser armónico con su función, que es la de curar, o al menos no enfermar. Eso quiere decir que el edificio ha de ser sostenible desde el punto de vista medioambiental: ha de consumir menos energía, no ha de malgastar agua, ha de estar hecho con materiales que sean respetuosos con el medioambiente..., pero al mismo tiempo ha de tener la funcionalidad propia de un centro sanitario. Por ejemplo, está demostrado que la luz natural acorta los periodos de convalecencia, por lo tanto, es evidente que un edificio sanitario ha de tener mucha luz natural.
Pero la luz no lo es todo. También es importante recuperar la tradición basada en que tener aire fresco, y disponer de un espacio al aire libre para realizar pequeños paseos cuando es posible, y el contacto con otros seres vivos, como vegetación y pájaros, por ejemplo, es claramente beneficioso para la salud. Esto supone recuperar esos jardines que tenían los hospitales de toda la vida. Ahora esta tradición se está recuperando y además los llamamos «jardines sanadores». El primer paso es facilitar el contacto con el aire fresco, con la luz natural, una pequeña actividad física... , pero se va un poco más allá y también se procura, al menos es una recomendación que siempre hago, que esos jardines no sean monocromos y monoestacionales; es decir, que no sean como una foto fija, sino que vayan cambiando con los ciclos de la naturaleza. Eso va muy bien para nuestros biorritmos, porque van cambiando con el paso de las estaciones. Y también hay aspectos estéticos, como que este espacio interior esté conectado con el exterior.
Todos estos criterios son especialmente importantes para centros de larga estancia. Por ejemplo, está el Children's Hospital and Health Center, en San Diego, un hospital oncológico infantil. Allí han construido un jardín sanador con diferentes áreas y cada área constituye el capítulo de un cuento que se les da a los chicos cuando ingresan y que les indica un recorrido diario por zonas del jardín, en el que encuentran personajes que interactúan con ellos. Es una manera de motivarles para que estén en el exterior y participen en un juego, motivación que es muy necesaria en este tipo de enfermos.
–Sin embargo, la arquitectura sanitaria de las últimas décadas ha sido un homenaje a la tecnificación, a la modernidad
–Es un poco el ejemplo del péndulo. Obviamente yo no creo que sea bueno volver al hospital de finales del XIX y principios del XX, porque toda esa tecnificación es necesaria. Tecnificar es bueno y necesario, pero no la única vía. Hay que recuperar esos espacios sanadores y al mismo tiempo aplicar todos los adelantos existentes, por ejemplo a la hora de evitar las infecciones nosocomiales. La tecnología permite, por ejemplo, controlar todo el proceso de recirculación del aire y su desinfección antes de ser distribuido de nuevo. La medicina nunca ha parado, siempre evoluciona, lo que pasa es que a veces se queda por el camino algo que valía la pena.
–¿Cuáles son los criterios mínimos que debe cumplir un centro sanitario sostenible?
–El primero, que cumpla su función como centro sanitario, atender al paciente. Y esta atención se puede mejorar mucho con aspectos que dependen de su construcción, como la luz natural, el aire fresco, evitar infecciones nosocomiales, facilitar la movilidad de los pacientes...
Un edificio es como un organismo vivo, que tiene una homeostasis, un equilibrio y reacciona ante los cambios del exterior. El edificio debería ser como una segunda piel nuestra que se adapte a los cambios que se suceden en el exterior. El edificio ha de ser capaz de adaptarse de forma automática a estos cambios preservando el equilibrio de lo que hay dentro. Y esto se consigue mediante un buen diseño y mediante técnicas energéticas. Al mismo tiempo ha de tener materiales que sean respetuosos con el medio ambiente, como es lógico.
–¿En nuestro país hay masa crítica a este respecto?
–Mi opinión es que no hay masa crítica pero sí que hay críticos en el buen sentido de la palabra; críticos que son emprendedores y están haciendo actuaciones. Pero el tópico de siempre aquí es cierto: cuando a una idea le llega su hora es imparable, y creo que a esta idea le ha llegado su hora. Este no es un tema de gurús, sino de gente que trabaja y cada poco te llega la noticia de que un hospital está haciendo tal cosa, otro tal otra...No hemos llegado a la masa crítica, pero sí que tenemos suficiente fermento para que todo esto eclosione dentro de nada.
–La OMS ya hace muchos años que habla de edificios enfermos. Pero ¿se puede hablar seriamente de edificios que curan?
–Ir más allá es peligroso, porque si lanzas antes de tiempo un tema que no está suficiente maduro puedes quemarlo. Hoy el objetivo es hacer centros sanitarios sostenibles que protejan el medio ambiente y la salud de los pacientes. Pero ya somos un grupo importante de personas que estamos recopilando información para intentar dar un paso más y no te extrañe que en dos o tres años construyamos un edificio que a parte de ser sano sea sanador. Aún es demasiado pronto para hablar de esto, pero sin duda es un objetivo personal, igual que hace siete u ocho años mi objetivo era construir un edificio sano y ya lo he construido.
–¿Y sanador de qué?
–Quizás es un adjetivo utilizado más como analogía entre enfermo y sano...Se refiere a que el edificio no sólo no enferme, sino que promueva la salud en un sentido muy amplio: que no haya agentes tóxicos, químicos, físicos ni bacteriológicos, que además cree unas atmósferas que promocionen el estado de bienestar. Mucha gente habrá tenido la sensación en algún momento de que al estar en un sitio determinado se han empezado a encontrar bien. Realmente hay lugares que tienen una energía especial que es medible, pero también hay que ir con cuidado, porque un exceso de energía puede causar problemas a largo plazo, así que no se puede ser frívolo con estos temas. Pero es muy importante crear sistemas automáticos para que el aire esté siempre limpio, que haya aromas naturales, sin campos electromagnéticos, sin ruido, que puedas dormir sin interferencias y hacer un ciclo entero de secreción de melatonina que te vaya regenerando...
–¿Qué aceptación tiene la edificación sostenible entre las administraciones sanitarias?
–Estamos en un momento en que lo urgente se está comiendo lo importante en las administraciones. Pero es que no debemos pensar sólo en ellas. Los agentes de la sociedad son los que tienen que liderar el camino hacia la sostenibilidad, y de hecho ya lo están haciendo. Es un movimiento imparable y en este caso posiblemente la administración va a ir detrás de estos pioneros.
–¿Y qué papel tienen que desempeñar los profesionales sanitarios?
–Lo primero es implicarse. De hecho, el objetivo ideal es que cuando se hace un nuevo centro sanitario haya una simbiosis entre los profesionales de la arquitectura, de las instalaciones y los sanitarios, porque además cada tipo de centro sanitario tiene un tipo de paciente objetivo y conviene hacer el hospital un poco a su medida. Es una simbiosis muy necesaria, y los profesionales sanitarios deberían implicarse en vez de esperar a que se lo den hecho. Tienen que participar en todo el proceso y hacer oír su criterio, yo diría que incluso con dureza cuando sea preciso.
