Las intoxicaciones graves por setas son uno de los motivos más urgentes de trasplante de hígado. Sin embargo, esta solución fracasa en un 30% debido a que estos cuadros evolucionan muy rápido y falta un diagnóstico precoz. Así se puso de manifiesto en la VIII Jornada de Actualización en Toxicología organizada por el Hospital Clinic de Barcelona y Área Científica Menarini, a la que asistieron más de un centenar de especialistas en Urgencias, tanto hospitalarias como de atención primaria, y Emergencias Médicas. Otros temas abordados en la jornada, coordinada por Santiago Nogué, Jefe de la sección de Toxicología del Servicio de Urgencias del Hospital Clínic, fueron las mordeduras de víboras, donde Cataluña lidera el ranking español, y la intoxicación por la ingesta de plantas en niños.
La intoxicación por setas fue una de las principales ponencias de la Jornada, a cargo de Josep Piqueras, del servicio de Hematología del Hospital de la Vall d'Hebron de Barcelona y un reconocido experto internacional con más de 30 años de experiencia en este ámbito. En España cada año se registran entre 300 y 400 intoxicaciones de este tipo, de las cuales entre un 20-30% son graves y pueden llegar a precisar un trasplante de hígado. Dentro de este porcentaje, fallece 1 de cada 20 pacientes (entre un 1% y un 3% del total de intoxicados por setas). Cataluña, Madrid, Castilla y León y País Vasco registran un mayor número de intoxicaciones provocadas por la ingesta de setas.
El trasplante hepático surgió hace más de veinte años como un recurso para los casos más graves de este tipo de intoxicación pero, según sostiene Piqueras, "aún no están bien definidos algunos aspectos sobre cómo y cuándo debe trasplantarse a estos pacientes". "Lo adecuado sería realizar la intervención el segundo o tercer día", pero los criterios internacionales actuales se basan en condiciones que sólo se presentan cuando ya es demasiado tarde, porque este tipo de intoxicación evoluciona muy rápido. Por ello "es necesario buscar parámetros predictivos precoces sin esperar a que el paciente presente un cuadro de coma profundo y altos niveles de bilirrubina". El doctor también destacó, como tema pendiente, "el consenso internacional sobre los antídotos. En muchos casos enmascaran los resultados de las pruebas con valor de diagnóstico precoz y enmascaran parámetros de pronóstico tan importantes como el tiempo de coagulación de la sangre".
En cuanto al tratamiento ideal, según Piqueras, "implica la rehidratación intensa y precoz (que aumenta la emisión de orina), la aspiración digestiva alternada con dosis de carbón activado y catárticos y el uso de determinados fármacos como antídotos. Además, un factor muy importante es que hoy los médicos tienen claro que la mínima sospecha de intoxicación exige la inmediata puesta en marcha del protocolo de tratamiento".
Máxima precaución
No existen normas generales que permitan distinguir las setas comestibles de las tóxicas. "Es falso que las tóxicas ennegrezcan el ajo o la plata. La única regla es que no hay reglas: sólo se deben consumir las que se conozcan perfectamente como comestibles. Por ello, ante la más mínima duda, hay que abstenerse de comerlas".
Según Piqueras, "la mayoría de intoxicaciones atendidas en Urgencias están provocadas por las falsas negrillas. Pero, afortunadamente, las setas que producen trastornos de salud con más frecuencia son las que, en general, provocan gastroenteritis banales". Las variedades más peligrosas corresponden a tres géneros: Amanita, Lepiota y Galerina, aunque también se producen muertes por Gyromitra y Tricholoma. Según el doctor, "la seta a la que se le suele atribuir el 90% de los casos mortales es la Amanita phalloides".
En caso de que creamos que hemos podido sufrir una intoxicación, debemos pedir ayuda inmediatamente. "Si aparecen signos como malestar en el vientre, náuseas, vómitos, diarreas, mareos intensos, visión borrosa o temblores, lo más sencillo es acudir al CAP o centro de asistencia más próximo o, preferiblemente, al servicio de urgencias del hospital local más cercano. Como medida de primeros auxilios, siempre recomendamos mantener a los pacientes bien hidratados".
En algún caso, los síntomas pueden confundirse con los de una indigestión, así que el especialista se encargará de realizar el diagnóstico diferencial aclaratorio. Siempre afectan al tubo digestivo, al ser el primer órgano que entra en contacto con las setas. En los casos graves, presentan una especial intensidad. Según Piqueras, "si aparecen más de seis horas después, puede revestir mayor gravedad".
Cataluña es la región con más casos de mordeduras de víbora
Los aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos de la mordedura de víboras en España se tratarán asimismo en esta Jornada. En nuestro país, los casos registrados de mordeduras de serpientes venenosas autóctonas no son frecuentes y la mayoría no son graves. Sólo el 1% o menos son mortales. Según Cristina Martín Sierra (de Asepeyo, Teruel), que forma parte del primer panel de expertos sobre intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos en España, "cada año se registran 130 casos de mordeduras de serpiente en España. Es importante aclarar que, de las 13 especies de serpientes que hay en la península, sólo 5 son venenosas".
Según datos de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, la Comunidad Autónoma con más casos es Cataluña con un 16,4%, seguida de Castilla y León con un 14,7%, Galicia con un 11% y Andalucía con un 9,3%.
En cuanto a las mordeduras más peligrosas, "en España las provoca la víbora Aspid, que se encuentra en el Pirineo y en parte de la cornisa cantábrica. Además de producir alteraciones sanguíneas, ocasionalmente presenta también alteraciones neurológicas que pueden complicar la evolución del envenenamiento".
Los efectos de estas mordeduras son locales (dolor, inflamación, hemorragia, hematomas y necrosis) y sistémicos (alteraciones de la coagulación, hipotensión, alteración de la función renal y alteraciones neurológicas). El tratamiento es sintómatico en los casos leves y, en los más graves, se procede al ingreso hospitalario y a la aplicación de un suero antiofídico.
Pero ¿cómo se debe actuar en caso de mordedura? Según Martín Sierra, "lo fundamental es trasladar al paciente al hospital más cercano, siempre en previsión de una mala evolución. Se debe limpiar la herida, elevar la extremidad y hacer reposar al paciente. Pero, sobre todo, lo que nunca debe hacerse, y que siempre se ve en películas y series de televisión, es cortar y succionar, amputar la zona, cauterizarla o poner torniquetes ni administrar sustancias excitantes o alcohol".
Intoxicaciones infantiles por ingesta de plantas
Si tenemos plantas en casa, debemos extremar el cuidado en caso de que haya niños alrededor para evitar una posible intoxicación por una ingesta accidental. Lo mismo sucede en cualquier otro entorno donde pueda haber contacto con plantas (jardines, calles, campo, etc), aunque en España la prevalencia de exposiciones tóxicas a plantas es inferior al 1% del total de consultas por sospecha de intoxicación atendidas en Urgencias y la mayoría son leves, provocando una ligera irritación gastrointestinal.
Pero como afirma la Dra. Lidia Martínez, del Servicio de Urgencias del Hospital de Sant Joan de Déu, Esplugues del Llobregat (Barcelona), "hay muchas plantas tóxicas, entre ellas algunas de las más características en los hogares, como por ejemplo el potus, la dieffenfachia o la Ponsetia o flor de Pascua. Estas plantas producen un dolor en la boca al ser mordidas e inflamación de la piel, conjuntiva o mucosa del tubo digestivo".
También son tóxicas plantas típicas de Navidad, como las bayas de acebo, el muérdago o el rusco, que pueden producir cuadros gastrointestinales. Y también otras muy frecuentes, como las adelfas o el ricino, que podemos encontrar fácilmente en jardines. "Éstas son especialmente peligrosas, ya que aunque cualquier parte de la planta es tóxica, la ingesta de algunas flores de adelfa o semillas de ricino puede ser fatal. Además, en el campo crecen de forma silvestre plantas muy tóxicas, como la digitalis purpurea o dedalera y el muguet o lirio de los valles, con potentes efectos a nivel cardiovascular".
El tratamiento dependerá de los principios activos que contenga la planta. Puede haber desde una irritación local producida por plantas que contienen cristales de oxalatos hasta una clínica sistémica producida por las que contienen toxinas. Los vómitos y el dolor abdominal son los síntomas más frecuentes, pueden ser intensos y acompañarse de diarrea. También pueden causar alteraciones de tipo cardiovascular o neurológico o afectar a otros aparatos. En caso de intoxicación, "lo más prudente es no dar ningún tipo de alimento al niño ni tratar de inducir el vómito y acudir enseguida a un servicio de urgencias pediátrico, donde pueda valorarse correctamente el riesgo de la situación. Siempre que sea posible, se facilitarán el nombre y unas muestras de la planta", afirmó la Dra. Martínez.
La radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT), una técnica de radioterapia pionera, consigue más que duplicar la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón no operable: mientras que la supervivencia de este tipo de enfermos con radioterapia convencional es de cerca del 30% a los dos años, los que se someten a SBRT llegan al 80%.
Estas son las conclusiones de un estudio realizado en el Instituto Catalán de Oncología (ICO) que se ha presentado en el ICO L'Hospitalet. El estudio, llevado a cabo en el Servicio de Oncología Radioterápica del centro, ha sido dirigido por Ferran Guedea y con los investigadores responsables Arturo Navarro y María del Mar Arnaiz, pioneros en la implantación de la técnica.
Cáncer de pulmón no operable
El cáncer de pulmón es uno de los más frecuentes, especialmente en hombres, y de los que generan más mortalidad. El tratamiento convencional en estadios iniciales consiste en extraer el tumor mediante cirugía y luego aplicar, si es necesario, radioterapia y/o quimioterapia.
En muchos casos, sin embargo, por la localización del tumor o por las condiciones basales del paciente, no se puede hacer cirugía. En estas ocasiones se solía aplicar radioterapia convencional para controlar el tumor. La supervivencia utilizando esta técnica está alrededor del 30% a los 2 años.
La radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT) es una técnica de máxima precisión que permite aplicar elevadas dosis de radiación es una zona muy bien delimitada sin irradiar tejido sano. Esto es posible gracias a la sincronización del tratamiento con el movimiento respiratorio del paciente. Así se pueden tratar pacientes inoperables obteniendo resultados comparables a los de la cirugía, con una mínima toxicidad y sin ingreso hospitalario.
Después de tratar cerca de ochenta pacientes en el ICO L'Hospitalet, en los 43 primeros los resultados muestran que la supervivencia a los dos años es del 79,10%, más del doble que con la radioterapia convencional. El control local del tumor es del 96,4%, cifra muy alta, y que destaca entre toda la bibliografía mundial.
Estos buenos resultados han hecho que el ICO, dentro de protocolos especiales, haya iniciado el tratamiento con SBRT también en tumores en el hígado, en metástasis óseas, en metástasis suprarrenales y en tumores de próstata, siempre con el mismo principio de máxima precisión.
Otra ventaja del tratamiento con SBRT es que es más corto ya que consiste en entre una y ocho sesiones en un máximo de tres semanas mientras que con la radioterapia convencional llegan a las seis o siete semanas de tratamiento.
Hacia una radioterapia más precisa y segura
En los últimos años, los esfuerzos en el ámbito de la radioterapia se han centrado en mejorar la precisión y la eficacia de los tratamientos. El objetivo es administrar la máxima dosis de radiación al tumor sin afectar el tejido sano de alrededor. Esto permite tratar un abanico más amplio de tumores y hacerlo con menos efectos secundarios.
Desde 2010 el ICO dispone del True Beam, uno de los aceleradores lineales más modernos del mundo. El aparato fue el segundo de sus características que se instaló en Europa (el otro está en Zurich), y el tercero del mundo, después del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York.
La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), en reunión plenaria recientemente celebrada en Zaragoza ha reiterado su total apoyo a los compañeros de la Comunidad de Madrid, considerando que sus reivindicaciones plasman el sentir generalizado de la profesión médica. Asimismo, ha expresado públicamente su preocupación por la actual situación y exige que de manera inmediata se promueva un Pacto por la Sanidad, en el que se tenga en cuenta la opinión de los profesionales a la hora de la planificación de las acciones a emprender.
Reivindica la SEMG que cualquier acción en este ámbito debe atenerse a unos principios esenciales:
1) La sanidad pública es uno de los pilares del estado de bienestar, y debe seguir siéndolo mediante la preservación de la universalidad, la equidad, la solidaridad y la accesibilidad. Por ello su carácter público es fundamental, tanto en su financiación como en su provisión: esto es lo que asegura la cobertura de las necesidades y no de los intereses del mercado.
2) La sanidad pública es propiedad del conjunto de la ciudadanía, que ya participa en su financiación mediante los impuestos, por lo que cualquier 're(co)pago' planteado en términos lineales está fuera de lugar. Cualquier cambio que altere su carácter de universalidad no solo transforma el modelo de sistema sanitario sino que lo retrotrae a tiempos pretéritos, obligando al médico que ejerce en el Sistema Nacional de Salud (SNS) a enfrentarse a su ética deontológica: los profesionales sanitarios atienden a personas no a 'beneficiarios'; el necesario control del 'turismo sanitario' no debe dificultar la asistencia a los ciudadanos que puedan necesitarla.
3) El SNS debe mantener su calidad asistencial, demostrada por los indicadores de resultados de salud que están por encima de la media de los países de nuestro entorno, y ello pese a que el porcentaje del PIB que se invierte en él en España es menor que en dichos países.
4) La Atención Primaria es el núcleo del SNS y como tal debe ser dotada con herramientas, recursos y profesionales suficientes para poder ofrecer asistencia de calidad.
5) La sostenibilidad de nuestro sistema sanitario pasa por:
- Cohesionarlo definitivamente (en términos de organización, prestaciones, sistemas de información...), a partir de dotar al Consejo Interterritorial del papel coordinador y ejecutivo que todavía no ha logrado desempeñar.
- Asumir que la Atención Primaria es el eje del SNS. Su potenciación, tal como apuntan numerosos estudios, no solo lo hará más sostenible sino que lo convertirá en más eficiente.
- Establecer políticas reales de Salud Pública: la prevención nunca puede ser sinónimo de medicalización.
- Redefinir la Cartera de Servicios y la oferta sanitaria, que debe dejar de ser empleada como instrumento al servicio de las promesas políticas, para pasar a ser estructurada según las necesidades reales, de manera homogénea en todo el territorio y siempre a partir de una base científica sólida.
- Racionalizar la utilización de los recursos, cuya eficacia/eficiencia deben haber sido evaluadas previamente.
- Implantar modelos de gestión clínica (preventiva-asistencial) que tengan en cuenta la opinión de los profesionales y que les proporcione autonomía de gestión, que deben haber sido evaluados de manera rigurosa y que cuenten con una selección de indicadores evolutivos de control. En el sistema sanitario público existen suficientes herramientas normativas como para poder llevar adelante los necesarios cambios de gestión, organizativos y estructurales que se precisan para conseguir los objetivos marcados, y ello sin necesidad de recurrir a fórmulas de gestión externa.
- Cualquier cambio debe tener en cuenta que el envejecimiento poblacional supondrá unas necesidades de atención diferentes (cronicidad, condicionantes socio-sanitarios...). Cualquier intento de reestructuración que no contemple la asistencia a los pacientes crónicos como uno de los puntos prioritarios estará condenando su viabilidad y dando la espalda a las necesidades de la sociedad.
