El tratamiento clásico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tal como consta en las últimas guías del American College of Chest Physicians (ACCP) de 20121, consiste en una fase inicial con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por su rápido inicio de acción a las 3 horas –cuya finalidad es evitar la progresión del trombo–, seguida por una fase de tratamiento a largo plazo con antivitamina K (AVK) con el objetivo de evitar recurrencias.
Los principales inconvenientes de este esquema clásico de tratamiento son los siguientes:
•Necesidad de administración parenteral de HBPM, lo que en muchas ocasiones supone una barrera para el tratamiento ambulatorio desde el diagnóstico de la ETV.
•Necesidad de una terapia puente con AVK, lo cual obliga a realizar frecuentes controles del índice normalizado internacional (INR) en las primeras semanas de tratamiento para ajustar las dosis.
El hecho de que el INR esté fuera de rango terapéutico puede tener repercusiones como las siguientes:
•Si está por debajo de 2, puede suponer recurrencias2 o una mayor frecuencia de síndrome postrombótico3, con el consiguiente impacto económico y sobre la calidad de vida del paciente.
•Por el contrario, cuando el INR es superior a 3, el riesgo de hemorragia y muerte aumenta de forma exponencial, como han puesto de manifiesto algunos estudios realizados en pacientes con fibrilación auricular4,5.
Simplificación del tratamiento de la ETV
La aprobación por parte de las agencias reguladoras europea (EMA) y americana (FDA) del uso de rivaroxaban para el tratamiento de la ETV supone una gran simplificación en su tratamiento. Esta simplificación está sustentada en el uso de un único fármaco, por vía oral, desde el inicio del tratamiento, ya que el pico de concentración máxima de rivaroxaban se produce a las 3 horas de su ingesta, por lo que su inicio de acción anticoagulante es igual al de las HBPM. Asimismo, no se necesita realizar controles para ajustar la dosis, ya que el efecto anticoagulante es predecible gracias a su farmacocinética y farmacodinámica6, evitando asimismo situaciones de infracoagulación o excesiva anticoagulación.
Esta simplificación del tratamiento de la ETV facilita el cambio a un tratamiento ambulatorio de ésta, al desaparecer el uso de fármacos de administración parenteral y la necesidad de realizar controles para ajustes de dosis, con los consiguientes ahorros de costes derivados de la hospitalización.
Programa EINSTEIN de estudios clínicos en la ETV (figura 1)
Rivaroxaban ha demostrado en ensayos en fase III, realizados en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP)7,8, una eficacia similar a la del tratamiento estándar (enoxaparina/AVK) y un mejor perfil de seguridad.
En el estudio de TVP7, la variable secundaria del beneficio clínico neto de rivaroxaban (predefinido como recurrencias de ETV más hemorragias mayores) fue superior a la del tratamiento estándar (enoxaparina/AVK) (el 2,9% frente al 4,2%; hazard ratio [HR]= 0,67 [0,47-0,95]; IC del 95%; p= 0,03) mientras que en el estudio de EP8, los pacientes que recibieron rivaroxaban presentaron una reducción del riesgo relativo (RRR) de padecer una hemorragia grave del 51% (el 1,1% frente al 2,2%; HR= 0,49 [0,31-0,79]; IC del 95%; p= 0,003) (tabla 1 y figura 2).
Muy recientemente se ha presentado9 el análisis agrupado de los ensayos EINSTEIN TVP y EP, con un total de 8.282 pacientes. En este análisis, rivaroxaban ha demostrado una eficacia similar a la del tratamiento estándar (enoxaparina/AVK) (tasa de recurrencias del 2,1% frente al 2,3%; HR= 0,89 [0,66-1,19]; IC del 95%) y nuevamente también un mejor perfil de seguridad, con una RRR para hemorragias mayores del 46% (el 1% frente al 1,7%; HR= 0,54 [0,37-0,79]; IC del 95%; p= 0,002).
Además, en un subanálisis de los pacientes frágiles10 (definidos como aquellos con una edad >75 años, un peso corporal <50 kg o un aclaramiento de creatinina <50 mL/min) rivaroxaban mostró una eficacia similar (con recurrencias del 2,3% frente al 3,7%; HR= 0,61 [0,32-1,17]; IC del 95%) y una clara superioridad en la seguridad, con una RRR para hemorragias graves del 73% (el 1,2% frente al 4,5%; HR= 0,26 [0,12-0,56]; IC del 95%).
F. García-Bragado
Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Girona Josep Trueta. Girona
Bibliografía
1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 1(2 Suppl): e419S-e494S.
2. Heit JA, Lahr BD, Petterson TM, Bailey KR, Ashrani AA, Melton III LJ. Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism: a population-based study. Blood. 2011; 118: 4.992-4.999.
3. Van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins MH, Hutten BA. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2005; 3: 939-942.
4. Oden A, Fahlen M. Oral anticoagulation and risk of death: a medical record linkage study. BMJ. 2002; 325: 1.073-1.075.
5. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013; 185(2): E121-E127.
6. Kubitza D, Becka M, Voith B, Zuehlsdorf M, Wensing G. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of simple doses of BAY -59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor. Clin Pharmacol.Ther. 2005; 78: 412-421.
7. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010; 363: 2.499-2.510.
8. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012; 366: 1.287-1.297.
9. Büller HR. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies. 54th American Society Haematology Scientific Sessions. Atlanta, GA. 332. December 8, 2012.
10. Disponible en: http://www.theheart.org/article/1486495.do [consultado el 4 de febrero de 2013].
