La atención al anciano es una de las tareas sanitarias que mayores retos plantea, al combinar los cambios biológicos, psicológicos y sociales que se asocian al envejecimiento. Los cuidados del anciano se complican aún más cuando otras personas (cónyuge, hijos, otros familiares y cuidadores) están involucrados en ellos, sobre todo, cuando existe deterioro cognitivo.

El anciano frágil puede tener una pluripatología y dos o tres conjuntos de enfermedades comórbidas. Pero, a pesar de la percepción popular de que el anciano se queja demasiado, en general tiende a no contar síntomas importantes. Las razones son varias: muchos pacientes –y algunos médicos– desestiman síntomas y discapacidades tratables por considerarlos cambios relacionados con la edad para los cuáles nada puede hacerse; el miedo no sólo a la enfermedad sino también a su tratamiento y, por último, el deterioro cognitivo y los síntomas depresivos, que pueden limitar la capacidad o el deseo de algunos ancianos de contar síntomas o problemas de salud. De ahí la necesidad de que los médicos formulen la pregunta adecuada.

El arquetipo

Los médicos de familia deben llevar a cabo una búsqueda especialmente activa en los casos que se vienen considerando el arquetipo del anciano frágil, de manera particular en el anciano que vive solo porque, cuando empieza el deterioro cognitivo, generalmente se da cuenta la familia, nunca el propio paciente. Otros objetivos de búsqueda activa son las familias desestructuradas, ante la posibilidad de que exista un maltrato; la muerte del cónyuge, uno de los factores más estresantes y generadores de depresión y deterioro que hay; y por último, en el anciano con cualquier enfermedad crónica que podría acabar produciendo una invalidez.

Si cada vez viven más personas hasta edades más avanzadas y las enfermedades crónicas se vuelven más comunes con la edad, aumentará el número de ancianos que necesiten algún tipo de ayuda hacia el final de la vida. Con la pérdida de autonomía comienzan a presentarse diversos grados de dependencia y la enfermedad o enfermedades que la han ocasionado «dejan de tener importancia» porque lo realmente importante es lo que puede y no puede hacer el enfermo, es decir, al anciano no le importa por qué tiene que utilizar una silla de ruedas. El problema es la silla de ruedas. A partir de ese momento, la ayuda que requieren depende más de su grado de dependencia –y de deterioro cognitivo–que del número o tipo de enfermedades crónicas que padezcan.

Presentación alterada

Otra característica de la enfermedad en ancianos es una presentación alterada en la que los síntomas de una enfermedad pueden exacerbar o enmascarar los de otra, complicando así su evaluación. Por ejemplo, la artritis, si limita la actividad física, puede enmascarar la presencia de enfermedad cardiovascular grave. Además, las manifestaciones de enfermedades clínicamente importantes pueden estar atenuadas en los ancianos, especialmente en los frágiles: dolor torácico ausente en infarto de miocardio; ausencia de disnea en insuficiencia cardiaca; depresión sin tristeza, etc.

Otro hecho frecuente es que los síntomas en un sistema pueden reflejar enfermedad en otro. Y, así la neumonía puede presentarse como confusión o anorexia, o una infección urinaria como marcha inestable y caídas. Por tanto, los médicos deben ser especialmente exhaustivos en la evaluación.

Cambios del envejecimiento

Fisiológicamente, los ancianos no difieren mucho de las ancianas. Son las cuestiones de rol las que establecen diferencias entre ambos sexos. En general, la mujer desempeña un rol más activo en cuanto a la salud, es decir, acude más a la consulta del médico y controla mejor cuáles son sus enfermedades y tratamientos. El rol del hombre, en cambio, es un poco más pasivo y, siempre que tiene pareja, suele depender de su mujer para la toma de sus medicamentos.

María Dolores Conejos, médico de familia que desarrolla a diario este tipo de atención, como el programa que la Comunidad de Madrid dedica al mayor polimedicado, cita uno de los muchos cambios que se producen con el envejecimiento: aumenta la proporción de grasa respecto del peso corporal, lo cual favorece que los medicamentos que se distribuyen a su costa –de la grasa– amplíen su volumen de distribución y que los hidrosolubles lo vean disminuido, condicionando todo ello que los fármacos tengan mayor o menor toxicidad. Por otro lado, los sistemas de depuración –tanto hepática como renal– también disminuyen, lo que igualmente incrementa la toxicidad farmacológica.

En el envejecimiento los órganos también se ven afectados: merman la reserva y elasticidad pulmonar, con la consiguiente disminución de la difusión de oxígeno. Por otro lado, baja la frecuencia cardiaca y la sensibilidad de los receptores beta, lo que conlleva más propensión a síncopes, mareos y caídas. Además, en el sistema endocrino la homeostasis de la glucosa también se ve afectada y la absorción de vitamina D se reduce dando paso a posibles osteopenias, osteoporosis y fracturas. En el sistema neurológico, la atrofia cerebral es progresiva hasta que llega el deterioro cognitivo, lo que tiene implicaciones en relación con la toma de la medicación debido a los olvidos de la frecuencia y composición del tratamiento, las dosis, etc.

Valoración geriátrica integral

El anciano frágil necesita una valoración geriátrica integral que se lleva a cabo desde atención primaria, con la ayuda de enfermería. Según Dolores Conejos, este tipo de paciente ha de ser valorado no sólo desde el punto de vista puramente médico, sino teniendo en cuenta todo su entorno: «Dentro de la valoración médica se tienen en cuenta incluso aspectos que se eluden en los jóvenes, por ejemplo, si el paciente mastica bien o si le faltan piezas dentales, si ve y oye correctamente, si padece incontinencia urinaria... En la valoración social se le pregunta acerca de con quién vive, si lo hace solo, si tiene pareja o si le cuida alguien, si sabe cocinar, si se encuentra con barreras arquitectónicas, si necesita recursos para mejorar su funcionalidad... También hay que valorar su deterioro cognitivo y su estado afectivo y funcional y, para ello solemos recurrir a diversos test», explica esta médico y responsable del programa de calidad del Centro de Salud Los Alpes, en Madrid.

Si el tratamiento del paciente lo permite es el médico de familia quien se encarga de su seguimiento, aunque a veces tiene que realizar interconsultas puntuales a geriatría. «La visión de los geriatras es muy útil para nosotros ya que se apoya en la siguiente premisa: Ni un fármaco más de lo necesario, ni uno menos de lo que se necesita, señala Dolores Conejos. Pero, actualmente, «un gran problema es que la lista de espera –en ciertas especialidades– es muy larga, aunque nuestro servicio de geriatría nos mantiene una línea abierta, tanto telefónica como por fax, si creemos que el paciente no puede esperar», puntualiza.

También se deriva a los especialistas cuando es necesario realizar algún tipo de prueba que desde atención primaria no se puede solicitar, básicamente, resonancias magnéticas cerebrales y TAC corporal.

En cualquier caso, Dolores Conejos insiste en que una valoración geriátrica exhaustiva, es decir, multidisciplinar y coordinada, sólo puede realizarse en un hospital. Respecto a la ayuda domiciliaria, afirma que «si un paciente queda inmovilizado, también tenemos un servicio de atención domiciliaria que los visita con una frecuencia mínima de una vez al año y máxima de todas las veces que haga falta».

Circuito de crónicos

María Dolores Conejos tiene un cupo de 1.300 personas, de las que unas 360 superan los 75 años. El alto índice de frecuentación de los ancianos hace que pasen por su consulta alrededor de 15 pacientes diarios mayores de 65 años –la mayoría para revisiones– que ocupan un 45-50% de su tiempo de consulta. «A nuestros pacientes crónicos los tenemos dentro de un circuito de crónicos en el que los revisamos conjuntamente medicina y enfermería, y siempre que salen de nuestras consultas tienen ya cita para la siguiente revisión. La frecuencia de revisiones varía en función de la enfermedad crónica de la que se trate», comenta, añadiendo que «con nuestros pacientes ancianos también hacemos mucha prevención secundaria para que, una vez aparecidas las enfermedades crónicas, se puedan tratar todos los factores de riesgo que influyen para que no aparezcan más, no empeoren sus patologías... A su vez, procuramos dotarles de la información y educación sanitaria suficiente para que sean capaces de proveerse ellos mismos de autocuidado, tanto en la dieta como en el ejercicio o en la medición de su propia glucosa o tensión arterial».

Precisamente es esa la línea por la que discurre el Programa de Atención al Mayor Polimedicado, puesto en marcha en el año 2006 por la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid, en colaboración con el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, que trata de fomentar la responsabilidad del paciente –mayor de 75 años y polimedicado– en sus cuidados, proporcionándole herramientas que mejoran el cumplimiento terapéutico, al tiempo que incide en la educación sanitaria como aspecto clave para conseguir un cambio en la conducta del individuo.