Cuando se publicó el primer número de Siete Días Médicos, hace ahora 25 años, no hacía mucho que la Atención Primaria española había comenzado a experimentar una profunda transformación. Los años ochenta fueron clave para el desarrollo del primer nivel asistencial, tal como lo concebimos en la actualidad, y de la joven especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

En la segunda mitad del siglo XX el desplazamiento de grandes grupos de población a las ciudades trajo como consecuencia un nuevo entorno que iba a cambiar la situación de los médicos dedicados a la asistencia primaria. El medio rural podía conservar casi intacta la figura de aquel médico que conocía a todos sus pacientes, sus dolencias, sus costumbres, sus vicios, sus problemas familiares, económicos, sociales... Era respetado entre su comunidad y los pacientes confiaban en su consejo. Existía una relación humana que con el tiempo muchos echarían en falta.

En contraste, el médico de cabecera urbano a partir de los años sesenta y setenta apenas disponía de un tiempo mínimo para atender a un número progresivamente mayor de pacientes. Sus funciones se fueron burocratizando y parte de la población comenzó a contemplarlo como un expendedor de recetas, bajas laborales o volantes para el especialista.

Al tiempo que la confianza de la gente en su médico del ambulatorio menguaba, el profesional se sentía impotente porque no disponía ni del tiempo ni de los medios necesarios para proporcionar una buena asistencia. La buena relación médico-paciente se resquebrajaba, no porque no existiera la voluntad de mantenerla viva, sino por un complejo cúmulo de circunstancias de toda índole.

A su vez, el médico rural se fue encontrando poco a poco más abandonado en un mundo que volcaba su interés en los núcleos urbanos y por una Administración sanitaria que reforzaba de medios tecnológicos los hospitales y se interesaba poco por la Atención Primaria (AP).

Alma-Ata

Las bases para resituar la función de la AP se sentaron en 1978 en Alma-Ata, una ciudad de la antigua Unión Soviética –ahora en Kazajistán–, donde la Organización Mundial de la Salud, junto con la Organización Panamericana de Salud y UNICEF, celebró en 1978 la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud.

Fue el punto de partida de las mejoras que ha vivido el primer nivel asistencial desde entonces. La Declaración de Alma-Ata incluía entre sus diez puntos la definición de la atención primaria de salud como «la asistencia sanitaria basada en métodos y tecnologías sencillas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, que estén al alcance de los individuos, las familias y la comunidad, a un coste aceptable por la comunidad y el país para que pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo».

Se especificaba que la AP debía prestar servicios de promoción de la salud, prevención, recuperación y rehabilitación, incluyendo, entre otros, aspectos como el cuidado maternal e infantil, la planificación familiar, las vacunaciones, la prevención y el control de las enfermedades endémicas locales, el tratamiento adecuado de las enfermedades y lesiones comunes, la educación sanitaria y la administración de medicamentos esenciales.

En otro de sus puntos declaraba que todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para iniciar y sostener la AP como parte de un amplio sistema nacional de salud y en coordinación con otros sectores. Y también que «todos los países deberían colaborar en el espíritu de sociedad y servicio para asegurar la atención primaria de salud para todas las personas del mundo».

En España los principios de la OMS se tradujeron a los pocos años en la reforma de la Atención Primaria. Los políticos reconocieron que una asistencia primaria de calidad debía ser la piedra angular de cualquier sistema sanitario. El crecimiento progresivo de los costes económicos de la sanidad hizo que la Administración se replanteara el papel de los médicos generales, puesto que, si estaban bien preparados y dotados de mejores medios –no por ello excesivamente costosos–, podrían resolver más problemas de salud de forma mucho más barata sin necesidad de recurrir a los niveles asistenciales superiores.

La Medicina de Familia
La idea de ofrecer mayor protagonismo a la AP fue bien recibida por los profesionales. Abría las puertas a la recuperación de una buena relación entre médicos y pacientes. En el mismo contexto se dio otro paso importante el mismo año de la Conferencia de Alma-Ata con la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los facultativos del primer nivel necesitaban sentirse más cercanos a las personas y a sus familias, querían ejercer una medicina más humana y accesible, pero también más eficiente y con mayor nivel científico. Estos deseos constituyeron los cimientos de la puesta en marcha de la formación específica para trabajar como especialistas en el ámbito de la AP.

Una consecuencia lógica fue la asociación de estos nuevos médicos en una sociedad científica, la semFYC, que dio sus primeros pasos hacia su constitución en 1982. El nacimiento fue una evolución del movimiento asambleario de la coordinadora de médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que llevaba funcionando desde 1979, el año en que comenzó su formación la primera promoción de residentes de la especialidad.

Algunos médicos de familia recordarán que la conveniencia de crear la Sociedad nació durante una huelga en la que el colectivo de residentes se encerró en 1982 reivindicando la creación de centros de salud. Se creó la primera Junta Gestora, pero no fructificó con la constitución de la Sociedad. Fue en diciembre de 1983 cuando se formó una nueva Junta, la cual consiguió poco después la constitución formal y legal de la semFYC, y se eligió en 1984 a su primera presidenta, Asunción Prieto.

Reforma de la AP
Aquel 1984 fue cuando se publicó el Real Decreto 137/1984, sobre Estructuras Básicas de Salud, que establecía en el territorio nacional las Zonas Básicas de Salud, los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria.

Dos años más tarde se aprobó la Ley General de Sanidad, que establecía la creación del Sistema Nacional de Salud. La Ley incorporaba como elemento clave la reforma de la AP, que en aquel momento ya estaba en desarrollo, por lo que no hacía más que ratificar los elementos esenciales del Real Decreto 137/1984.

El nuevo modelo exigía una ampliación de medios, con plantillas a tiempo completo, mayor acceso a pruebas diagnósticas, reformas y construcción de nuevos centros, formación, documentación clínica, etc. De hecho, la reforma estuvo prioritariamente orientada a aumentar la capacidad de resolución de problemas de salud frecuentes. Actualmente se estima que más del 90% de estos problemas se resuelven en la consulta de AP.

Por otro lado, los principales parámetros con los que se valoraba la calidad de la atención prestada mejoraron, tanto en términos de efectividad y eficiencia como de satisfacción del usuario.

Cuando se publicó el primer número de Siete Días Médicos, el trayecto recorrido era todavía corto, pero entonces ya parecía claro que la figura del médico de AP debía desempeñar un papel cada vez más importante en el sistema. El concepto de que el médico de AP era aquel que no pudo acceder a la especialización y, por tanto, tenía un menor prestigio, dejó de ser cierto. La existencia de una formación de posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria dejaba constancia de que el médico de familia es un especialista como cualquier otro. Por otra parte, la entrada en vigor de una directiva de la Unión Europea que obligaba a una formación específica en medicina general a aquellos licenciados que desearan trabajar en el primer nivel asistencial era otra paso más para disponer de profesionales más capacitados y para dignificar su papel.

Presente y futuro
Sin embargo, el desarrollo de la AP en España ni ha sido un camino de rosas ni lo es hoy en día. A pesar de que a lo largo de los años han mejorado algunas cosas, la AP y la propia especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria sufren trastornos cronificados difíciles de resolver.

El tiempo que se dedica a los pacientes en la consulta continúa siendo una lucha. Muchos estarán de acuerdo en que las facultades de Medicina todavía no otorgan a la AP la importancia que merece y que la formación de pregrado en este campo sigue siendo muy insatisfactoria. La coordinación con el resto de niveles asistenciales ha mejorado algo, pero sigue siendo un problema en muchos casos. En cuanto a la participación de los propios profesionales en la gestión de los centros, existen experiencias con resultados positivos, pero tal vez no se han extendido de manera suficiente.

En el libro La refundación de la atención primaria desde la consulta, publicado en 2011, su director Juan Gervás, analiza numerosos problemas que afectan a nuestro primer nivel asistencial. Pese a los avances, se sigue hablando de una crisis de identidad de la Medicina Familiar y Comunitaria.

Uno de los aspectos que se subrayan en el libro es que se trata de una de las especialidades menos deseadas por los recién graduados en Medicina.

En uno de sus capítulos analiza por qué los nuevos médicos rehúyen la especialidad, en base a una encuesta realizada a cerca de un millar de estudiantes de sexto curso de Medicina en 27 facultades españolas. Aunque una proporción nada despreciable declara que le gusta la Medicina de Familia, la mayoría manifiesta que no la elegiría por diversos motivos, entre los que citan con frecuencia las condiciones laborales y retributivas, así como el poco prestigio. También son muchos los residentes que abandonan en el primer y segundo año, y muchos los médicos de familia que «huyen» a urgencias.

Las soluciones son complejas y en gran parte pasan por dar un vuelco a la profesión que la haga más atractiva. Entre las propuestas se cita revisar los sistemas de pago y el nivel retributivo respecto a otras especialidades, flexibilizar las condiciones de trabajo, revisar la formación, dotarla de mayor prestigio académico o promover la transición hacia la autogestión de grupos de profesionales.
También está claro que la crisis económica ha pasado factura a la sanidad en general y a las oportunidades de progreso de la AP. La Conferencia de Alma-Ata representó un punto de inflexión para que el mundo tomara conciencia de la importancia de la AP como puerta de entrada a los sistemas sanitarios. Tal vez la crisis actual pueda ser otro punto de inflexión para resolver determinados problemas que lastran la profesión en aras de un mayor reconocimiento, prestigio y dignidad.

Nuestras tres sociedades científicas de AP

SEMERGEN
Nació en 1973 como Sociedad Española de Medicina Rural (SEMER) con el fin es el de agrupar a todos los médicos rurales en un objetivo común: luchar contra las penosas condiciones laborales y formativas en las que se desarrollaba su actividad profesional. En 1982 pasó a denominarse Sociedad Española de Medicina Rural y Atención Primaria (SEMERAP) y en 1990 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), para pasar finalmente a llamarse Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria pero manteniendo las siglas SEMERGEN. Actualmente es la sociedad decana de AP con más 8.000 socios, y aunque en sus orígenes fuera una sociedad de médicos rurales, actualmente está presente en todos los ámbitos profesionales.

semFYC
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria se constituyó formalmente en 1984 a iniciativa de los médicos residentes de la nueva especialidad creada en 1978. Agrupa a las 17 sociedades de Medicina de Familia y Comunitaria que existen en España y cuenta con más de 19.500 médicos de familia asociados. Desde su creación se ha ido consolidando hasta convertirse en una sociedad científica líder en el mundo sanitario.

SEMG
La Sociedad Española de Medicina General Fue creada en 1988 por un grupo de médicos generales que comprendieron la necesidad de organizar una sociedad científica en torno al médico que ejerciera la Medicina General sin otra distinción. Su objetivo último es el mejor y más adecuado desarrollo científico y profesional de la Medicina General y de los profesionales que la ejercen, todo ello puesto al servicio de la población a la que sirven.