Eliminar la tuberculosis como problema de salud global significa que haya menos de un caso por cada millón de habitantes. La actual campaña contra la enfermedad se plantea ese objetivo a largo plazo y está inspirada en el Plan Global para 2011-2015 de la organización Stop TB, puesto en marcha en octubre del pasado año. Por primera vez se ponen sobre el tapete todos los huecos que la ciencia debería cubrir para pensar siquiera en la posibilidad de alcanzar esa eliminación, una meta a la que se ha puesto como fecha límite el año 2050.

Según Stop TB, los vacíos deben rellenarse con tests rápidos de detección, regímenes terapéuticos más cortos que los actuales y una vacuna lo más efectiva posible. Su Plan Global también pone énfasis en extender los programas de salud pública para que el acceso a la atención de los afectados por la tuberculosis sea universal, subrayando la necesidad de modernizar los laboratorios de diagnóstico y adoptar las revolucionarias pruebas de detección que están disponibles desde hace poco tiempo.

Sin embargo, pensar en la eliminación de una enfermedad que todavía está tan extendida por nuestro planeta es todavía un sueño. «En principio es una utopía», opina Joan Caylà, jefe del Servicio de Epidemiología de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. «El gran problema de la tuberculosis –continúa– es que el 30% de la población mundial está infectada. Es decir, habría dado positivo en la prueba de la tuberculina aunque no tuviera síntomas, de haberse realizado esta prueba a todo el mundo. Tener enfermedad tuberculosa latente supone un riesgo de desarrollar tuberculosis a lo largo de la vida que puede llegar a ser del 10%. Es posible que un niño que nazca hoy, se infecte también hoy y llegue a desarrollar la tuberculosis cuando sea anciano debido a la reactivación de una antigua infección. Por otra parte, es una enfermedad que afecta a todos los países del mundo, algunos de ellos con unas tasas muy elevadas. A escala mundial, el número de nuevos casos anuales que estima la OMS es de 9 millones, así como casi 2 millones de muertes cada año. Por lo tanto, el sueño de eliminar la tuberculosis con las herramientas de que disponemos hoy día, lamentablemente, solo será posible a 30, 50 o más años vista».

Un tercio de la población mundial infectada

Efectivamente, la OMS calcula que uno de cada tres habitantes del planeta está infectado por Mycobacterium tuberculosis, el bacilo que Koch descubrió hace casi 130 años. Entre el 5 y el 10% desarrolla enfermedad activa en algún momento de su vida. Además, si no recibe tratamiento, cada afectado puede infectar a otras 10-15 personas cada año.

El 35% de los nuevos casos de tuberculosis de todo el mundo se registran en el sudeste asiático, aunque la tasa de incidencia más elevada corresponde al continente africano, donde supera los 350 nuevos casos por 100.000 habitantes. África fue también la región de la OMS donde se notificó en 2009 el mayor número de los 1,7 millones de muertes provocadas por esta enfermedad, incluyendo las defunciones de 380.000 personas que también estaban coinfectadas por el VIH.

Se estima que en 2009 hubo 9,4 millones de nuevos casos en el mundo, de los cuales 3,3 millones fueron mujeres. Es de destacar que en la población femenina de 15 a 44 años de edad, la tuberculosis es una de las tres principales causas de muerte.

En los últimos años, la tasa de incidencia per cápita se ha mantenido estable o ha disminuido en las seis regiones de la OMS, pero ese descenso se ha visto superado por el crecimiento demográfico, de manera que las cifras de nuevos casos siguen aumentando en África, el Mediterráneo oriental y el sudeste asiático. La incidencia global en 2009 fue de 137 nuevos casos por 100.000, cifra ligeramente inferior a los 142 por 100.000 de 2004, dato que muestra que se consiguen descensos, pero muy lentamente.

No obstante, no todo son malas noticias. Desde el año 1990 hasta la fecha la mortalidad provocada por la tuberculosis se ha reducido en un 35%. El porcentaje de enfermos tratados con éxito alcanzó en 2008 el máximo histórico del 86%. Desde 2005, 41 millones de pacientes han sido tratados eficazmente y se han salvado más de 6 millones de vidas. De los 22 países más afectados, 13 están en disposición de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio para el año 2015, consistente en detener el aumento de la incidencia y comenzar a revertir la tendencia creciente. De ellos, 12 también podrían conseguir el objetivo planteado por Stop TB de reducir a la mitad la prevalencia y la mortalidad entre 1990 y 2015.

Datos en España

En el año 2005, según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la tasa global de tuberculosis fue de 18 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, Joan Caylà, señala que existe una discrepancia entre esa tasa de casos notificados que baraja España y la estimación de la OMS, que sitúa la incidencia en nuestro país entre los 20 y los 30 casos por 100.000, más de 12.000 casos anuales y un número superior de infectados. En cualquier caso, la evolución de la tuberculosis respiratoria en España siguió una tendencia descendente desde 1999 a 2004 y a partir de entonces se estabilizó.

No obstante, nuestras tasas de tuberculosis son más altas que la de los países de nuestro entorno. «Después de Portugal somos el país de Europa occidental con mayor incidencia –dice Caylà–. Por el nivel sanitario y económico que tiene España deberíamos potenciar en mayor medida la prevención y el control de esta vieja enfermedad. A partir de los años ochenta, el sida afectó mucho a la tuberculosis, en especial en el colectivo de adictos a las drogas por vía parenteral. En los ochenta y los noventa teníamos muchos jóvenes que, lamentablemente, compartían jeringuillas cuando se inyectaban heroína. Ello comportó que compartieran el VIH y, a medida que teníamos una elevada prevalencia de infectados por el virus del sida, muchos de ellos también estaban coinfectados por M. tuberculosis. Esto comportaba el desarrollo de tuberculosis por reactivación endógena. Al mismo tiempo, si estaban inmunodeprimidos y en contacto con un enfermo contagioso, era mucho más fácil que adquiriesen la tuberculosis. Fue dramático. Afectó a mucha gente y, antes de la aparición de los tratamientos antirretrovirales, murieron también muchos jóvenes en España por sida y tuberculosis, sobre todo toxicómanos».

Reemergencia de una enfermedad milenaria

La aparición del sida en los años ochenta fue una de las razones que propició la reemergencia de la tuberculosis cuando se pensaba que la lucha contra esta enfermedad estaba prácticamente ganada. Caylà explica que «a mediados de los años setenta se vio que las nuevas pautas cortas de tratamiento de la tuberculosis podían curar a los pacientes sin necesidad de ingresar en los sanatorios. Se confió excesivamente en esas pautas, lo que motivó un descuido de los programas de control, una disminución de los recursos y, después, tuvimos la mala suerte de la aparición de la epidemia de sida a partir de 1981, que ayudó en gran medida a la reemergencia de la tuberculosis».

Sin embargo, no fue el único factor. «Otro acontecimiento importante –destaca Joan Caylà– ha sido el gran cambio demográfico que se ha producido en España. Desde el año 2000 ha inmigrado mucha gente de países en vías de desarrollo con elevada prevalencia de tuberculosis. Ello ha motivado que en ciudades como Barcelona algo más de la mitad de los casos actuales correspondan a personas que han nacido en otros países, un patrón epidemiológico que se ha ido observando en grandes ciudades de Europa occidental. Por otro lado, en los últimos años, con la gran crisis económica, hemos observado un incremento de casos en lugares como Barcelona, donde seguimos muy de cerca el número de afectados con un buen sistema de vigilancia epidemiológica».

Medidas contra la tuberculosis

Este experto recuerda que «en España hubo un programa llamado Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis, que el franquismo potenció mucho entre 1965 y 1973 y al que se destinó una cantidad de recursos impresionante. Se hicieron millones de radiografías y tratamientos preventivos, pero estrictamente estaba mal orientado y lo peor fue que en 1973 el plan se eliminó, pero no la tuberculosis». «Hace tres años se editó el Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España, y lo que hace falta ahora es que se ponga en marcha –continúa–. En un primer momento, debido a la gripe A, todos los esfuerzos se tuvieron que dedicar a esa pandemia, y ahora el problema es la falta de recursos motivada por la crisis económica».

Lo que tiene muy claro es que para vencer a la enfermedad la mejor herramienta es un buen programa de control: «Esto implica, por ejemplo, tener enfermeras de salud pública y agentes comunitarios de salud que hagan el seguimiento de todos los casos para comprobar que cumplen el tratamiento. También hay que estudiar los contactos, algo que en muchos sitios no se hace, para saber si están infectados o enfermos, hacer un diagnóstico precoz, y procurar que todos aquellos que tienen tos y expectoración sean revisados, dado que es posible que algunos tengan tuberculosis. Los países o ciudades que han conseguido mejores resultados son aquellos que han podido organizar y coordinar un buen programa de control. Se ha visto que países pobres como Perú o Cuba han conseguido grandes avances desde el momento en que pudieron impulsar buenos programas. En países desarrollados, como los recursos son mayores, los resultados pueden ser muy buenos, tal como se ha visto en Holanda, Estados Unidos o Canadá. Pero al mismo tiempo hay países con un buen nivel socioeconómico y sanitario, como el caso de España, donde no se consigue reducir de manera importante las cifras de tuberculosis».

Por su parte, El Plan Global de Stop TB muestra el rumbo que debería seguir la investigación para acercarnos al objetivo soñado de la eliminación, así como distintas medidas de salud pública que deben adoptar los gobiernos. Invertir en el desarrollo de pruebas sencillas de detección, de nuevos fármacos y de vacunas ayudaría a cambiar el panorama. Son requisitos imprescindibles para prevenir que, de aquí al año 2015, contraigan la enfermedad 40 millones de personas y que al menos 8 millones tengan una muerte que podría evitarse.

Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España

En 2007 se publicó esta propuesta del Grupo de Trabajo de expertos en tuberculosis y del Grupo de trabajo de Salud pública para la prevención y control de la tuberculosis, que fue aprobada por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS. El plan establece los criterios básicos que deberían cumplir los programas implantados o que se vayan a implantar a nivel de todo el Estado respecto a:

–Detección precoz y diagnóstico, especificando a qué personas debe realizarse una evaluación diagnóstica y que pruebas básicas deben utilizarse –radiografía de tórax y examen microbiológico–, así como en qué situaciones hay que recurrir a la prueba de la tuberculina y a otros métodos más novedosos.

–Tratamiento, tanto para pacientes no tratados previamente –consistente en 2 meses con rifampicina, isoniacida, piracinamida y etambutol, seguidos de 4 meses con rifampicina e isoniacida– como en pacientes ya tratados, que deben ser controlados por profesionales expertos de referencia designados en cada comunidad autónoma. En este apartado se explica cómo debe realizarse el seguimiento, con el fin de controlar el cumplimiento terapéutico, y destaca la importancia de recoger el resultado al final del tratamiento. Este apartado destaca, sobre todo, que el tratamiento correcto es la mejor medida de control de la tuberculosis y que debería ofrecerse tratamiento gratuito a todos los enfermos de tuberculosis en todo el territorio del Estado español.

–Vigilancia, que comprende la definición de caso de tuberculosis, la notificación de casos, las variables de las que se debe obtener información en cada caso, las categorías de finalización de tratamiento, la vigilancia de brotes, la vigilancia de resistencias antimicrobianas, la vigilancia activa de casos y los indicadores de vigilancia.

–Estudio de contactos, donde se establecen los requisitos para realizar dicho estudio con el fin de detectar otros infectados o enfermos en el entorno del paciente.