El Colegio de Médicos de Barcelona acogió en noviembre una jornada científica dedicada a la comunicación médico-paciente, un tema que el presidente del colegio barcelonés, Jaume Padrós, describió como uno de los ejes fundamentales de la actividad profesional, no solamente de los médicos sino de todos los profesionales sanitarios. «A través de una buena comunicación estableceremos ese aspecto intangible que es la confianza», subrayó.
Para Mireia Sans, organizadora de esta jornada, médico de familia y directora de la Unidad de Gestión Hospitalet Nord, así como profesora asociada de la Universidad de Barcelona y vocal del Colegio de Médicos de Barcelona, la comunicación médico-paciente es sumamente importante: «Es el eje principal, un hilo conductor con el paciente que nos permite que esté mejor informado, conozca mejor su enfermedad y su tratamiento, y se sienta más implicado en el manejo de su salud».
Sin embargo, a pesar de que actualmente se alaba su importancia, Jaume Padrós consideró que es preciso seguir reflexionando continuadamente acerca de cómo tiene que ser esta comunicación, sobre todo en un mundo cambiante que afecta a la evolución de la medicina y de la sociedad en general. «Nuestra sociedad es cada vez más compleja, está más informada, conoce mejor los procesos y es más consciente de sus derechos –señaló el presidente del colegio barcelonés–. Los pacientes están cambiando porque el éxito del propio sistema sanitario ha conducido a que las enfermedades que más preocupan en la actualidad no sean las mismas que hace unas décadas. Hemos aumentado la esperanza de vida y gran parte del problema sanitario actual lo constituyen las enfermedades crónicas, y los pacientes vendrán a la consulta con decisiones tomadas sobre cómo quieren ser tratados.»
«Otro elemento que nos encontramos es el uso de las tecnologías –continúa Padrós–, que en sí no son ni buenas ni malas. La teleasistencia, por ejemplo, puede ser una ventaja, pero nos debe hacer reflexionar sobre cómo las nuevas tecnologías afectan a la relación médico-paciente sin comprometer la confianza. Internet, y en especial lo que llamamos el “Doctor Google”, llega a veces a distorsionar la relación en la consulta, encontrándonos a veces con pacientes que saben más de su enfermedad que nosotros mismos. Todo este cóctel hace replantearnos cuáles son los valores de nuestra profesión en el siglo XXI.»
Por su parte, Mireia Sans opina precisamente que las nuevas tecnologías representan uno de los retos más significativos en el ámbito de la relación médico-paciente. «En estas cuestiones, la sociedad va muy por delante de gran parte de los profesionales –declara–. Por eso, debemos tener capacidad para adaptarnos a esta nueva situación y a este nuevo entorno. Cada vez serán más los pacientes que vendrán con aplicaciones móviles, con información de internet, etc., y los médicos debemos tener conocimientos para poder aconsejarles qué páginas web están acreditadas, cuáles son válidas, qué informaciones tienen estudios que las avalen, etc.»
Cambios en la comunicación
En un artículo publicado en la revista Atención Primaria en 2007, titulado «Comunicación médico-paciente, una de las competencias básicas pero diferente», Philippa Moore et al. explican que la importancia que se concede hoy día a esta comunicación es relativamente nueva. Comentan que hasta hace poco tiempo las competencias básicas del médico incluían solamente tres elementos: conocimiento clínico y técnico, examen físico y resolución de problemas médicos. «Las habilidades comunicacionales estaban ausentes de esta lista –escriben–. La mayoría de los médicos consideraban que la comunicación era una habilidad innata, propia del profesional, que no se podía aprender y, por lo tanto, no requería enseñanza.» Añaden, además, que los primeros intentos de introducir la enseñanza de la comunicación en las facultades de medicina fueron rechazados por la mayoría de los profesores clínicos.
Sin embargo, la visión que se tiene de la comunicación médico-paciente ha ido cambiando y desde finales del siglo pasado ha ido cobrando cada vez mayor importancia. La Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC) publicó en 1999 un informe especial sobre el tema en el que concluía que toda facultad de medicina debería realizar una evaluación formal de la calidad de la comunicación de sus estudiantes. Más recientemente, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Estados Unidos comenzó a exigir que las facultades, para ser acreditadas, enseñasen habilidades comunicacionales de manera formal y sujeta a evaluación tanto en sus programas de pregrado como de posgrado. Actualmente, la comunicación efectiva es considerada como una de las competencias básicas de la formación médica.
Para los autores del artículo mencionado, los factores principales que condujeron a ese cambio son dos. En primer lugar, citan que la evidencia que da cuenta de la eficacia de la comunicación en medicina ha crecido exponencialmente. «Aunque ya se contaba con evidencias sustantivas desde hace unos 40 años –indican–, la mayoría de los estudios datan de las últimas dos décadas y han configurado una sólida base de evidencia científica, gracias a la cual se han determinado las habilidades indispensables para una comunicación efectiva y se ha establecido de manera fehaciente que pueden ser enseñadas y por lo tanto aprendidas.»
El segundo factor fue la aparición de métodos que facilitan la observación de las entrevistas médicas, como la filmación, la utilización del espejo unidireccional y el uso de pacientes simulados en la docencia, métodos que han permitido mejorar tanto la investigación como la enseñanza y la evaluación en esta área.
Mireia Sans opina que en el ámbito de la comunicación médico-paciente se ha producido una mejoría importante a lo largo del tiempo. «Antes existía una relación muy paternalista, en la que el médico era quien tenía el conocimiento absoluto y decidía lo que el paciente debía hacer –explica–. Ahora nos encontramos en el otro extremo, intentando involucrar al paciente y hacerle corresponsable del manejo de su enfermedad. Es necesario que tenga conciencia para realizar las diferentes pruebas y tratamientos dirigidos a mejorar su salud.»
Habilidades de comunicación
La jornada celebrada en el colegio barcelonés contó con la participación de uno de los mayores expertos internacionales en el tema de la comunicación, el psicoterapeuta Giorgio Nardone, director de la Escuela de Posgrado de Psicoterapia Breve Estratégica y de la Escuela de Dirección de Capacitación en Comunicación y Resolución de Problemas Estratégicos, ambas en Arezzo (Italia).
Nardone ofreció una conferencia magistral en la que describió el panorama actual de la relación y la comunicación entre médicos y pacientes, y ofreció una serie de consejos prácticos para mejorarla.
En su opinión, en la segunda mitad del siglo XIX se adoptó un modelo de comunicación en todas las disciplinas científicas basado en datos y estadísticas, un lenguaje frío, exento de sugerencias y de retórica y, por supuesto, de cualquier aspecto emocional. Sin embargo, explicó que el lenguaje nunca ha sido una mera transmisión de información: «Al comunicarnos hacemos mucho más, construimos una relación con la otra persona, comunicamos emociones y no sólo significados. La forma en que utilizamos el lenguaje nos hace sentir y no sólo comprender».
Por lo tanto, perder el gran valor del lenguaje en la profesión médica significaría eliminar gran parte de su efecto terapéutico. Recordó que en 1994 le encargaron un artículo sobre la relación médico-paciente en el que, tras revisar los estudios existentes sobre el tema, concluyó que el lenguaje basado en la simple transmisión de información científica, heredado desde el siglo XIX, ha conducido a que haya disminuido el cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes, y que dicha reducción se debía a la escasa atención que se concede al lenguaje en la comunicación con ellos. «Esto significa que los médicos de antes –comentó–, que conocían al enfermo, conocían sus historias, los escuchaban y los tocaban, conseguían que sus pacientes siguieran sus consejos y prescripciones en mayor medida que el médico moderno hipertecnológico.»
El clínico, además de contemplar el rigor científico, debe tener en consideración los aspectos emocionales y humanos, debe manejar el arte de la persuasión con sus pacientes. Según Nardone, muchas veces el contacto entre médico y paciente es únicamente visual: «La exploración física se ha sustituido por la petición de análisis y pruebas diagnósticas. Pero es importante que el médico toque al paciente. Según Hipócrates, la medicina es “el toque, el remedio y la palabra”. Tocar, examinar y hacer que el paciente sienta que se ocupan de él es uno de los primeros pasos para generar confianza y mejorar el cumplimiento terapéutico. De ese modo se construye un contacto íntimo, del cual el paciente extrae una serie de emociones y expectativas, porque cree de forma real o irreal que el médico, tocándolo, puede entender el misterioso mal que padece».
Primera impresión
Entre las recomendaciones para mejorar la relación que se establece entre el profesional y el paciente, subrayó la gran importancia que tiene la primera impresión: «En un primer contacto, los primeros 30 o 60 segundos se dedican a hacer una valoración de la otra persona a nivel paleoencefálico, de las sensaciones que produce ese primer contacto. Si la valoración es positiva, hay muchas probabilidades de que la relación se construya de manera íntima y empática. Si es negativa, la relación no nace con buen pie y los juicios implícitos posteriores se fundamentarán en sensaciones negativas que se autoconfirmarán». No obstante, construir una primera impresión positiva no es algo difícil. Nardone aconsejó que el médico vaya al encuentro del paciente y no al contrario, puesto que ese gesto lleva implícito un mensaje de acogida que significa: «Tú me interesas», mientras que si el profesional recibe sentado al paciente existe de entrada una primera sensación de distanciamiento.
«Saliendo a su encuentro –indicó–, mirándolo a los ojos y mostrándose amable, el médico consigue fácilmente que el paciente se sienta acogido, estudiado e importante. Éstas son las tres características fundamentales de un contacto inicial que construyen una primera impresión positiva.»
Escucha activa, voz y lenguaje
Una vez el paciente se sienta y empieza a hablar, el médico debe practicar la escucha activa. «Cuando una persona habla –dijo Nardone–, es importante mostrarle que se le presta atención y con la mímica asentir a lo que dice. La mirada debe estar fija en la persona, pero no solamente en los ojos, sino de forma oscilante, para así hacer sentir al interlocutor que no sólo se le escucha, sino que también se le está estudiando. Esta técnica de escucha activa crea en quien habla la sensación de ser importante, de ser el objeto de atención, y provoca que se considere al médico como alguien que está haciendo bien su trabajo, lo cual incrementa las expectativas del paciente sobre la capacidad del médico.»
Según este experto, al hacer preguntas al paciente la mirada debe dirigirse a los ojos y la voz debe ser pausada, ya que cuando se habla rápido se transmite ansiedad, sensación de prisa por acabar la consulta cuanto antes y desinterés respecto a lo que relata el paciente. En cambio, una voz más lenta y profunda es más sugerente y aumenta poderosamente la capacidad de influir en la persona.
«Las palabras tienen que ser pronunciadas con claridad –añadió– y si se utiliza una terminología técnica también hay que explicar las cosas de manera accesible. Hay pacientes que salen de la visita médica sin haber entendido lo que el médico les ha dicho, simplemente porque el lenguaje médico a menudo es espeso y técnico. Es preciso utilizar un lenguaje que incluya el aspecto técnico, pero acompañado de una explicación accesible para el paciente.»
«En todo caso –continuó–, debemos asegurar que el contacto comunicativo se lleve a cabo de forma que se mantenga el contacto ocular, ya que de esta manera las neuronas de lo que conocemos como paleoencéfalo se activan y la comunicación es más influyente en términos emocionales, de modo que la información calará más en el paciente y éste seguirá mejor las indicaciones del médico.»
Formación
En la entrevista que acompaña este reportaje, Nardone hace énfasis en la importancia de enseñar técnicas de comunicación a los profesionales sanitarios para mejorar las relaciones entre médicos y pacientes. Mireia Sans también incide en este asunto, aunque considera que queda un largo recorrido por realizar: «Respecto a otras épocas, este tema se ha incorporado a la universidad. Intentamos con los estudiantes que en las clases no sólo aprendan el abordaje clínico, sino también comunicación y bioética. Pensamos que es una parte transversal muy importante que deben conocer todos. En las unidades docentes, la formación específica en entrevista clínica también forma parte del programa para los residentes. Pero lo cierto es que son pequeñas gotas, necesarias pero insuficientes, para establecer una buena comunicación médico-paciente».
En la citada jornada participó también Josep Maria Bosch, médico de familia del EAP Encants (Barcelona) y miembro del Grupo de Comunicación y Salud de la semFYC. Destacó que la comunicación médico-paciente, además de ser el elemento nuclear de la medicina de familia, es una habilidad clínica esencial que necesita ser aprendida y enseñada, y que esos conocimientos adquiridos se pueden aplicar de manera efectiva en la consulta.
Sobre este punto, añadió que las habilidades de entrevista clínica se deben enseñar de forma adecuada y que tal formación debe estar basada en la evidencia, además de ofrecerse de forma coordinada en el pregrado, la residencia y la formación continuada.
«Lo que los médicos hacemos es diagnosticar, comprender el problema del paciente, tratar de resolverlo, proporcionar información y negociar constantemente para alcanzar acuerdos mutuos y decisiones compartidas –manifestó Bosch–. También tenemos que comprobar si la calidad de la relación médico-paciente resulta terapéutica.»
Volviendo al artículo citado aparecido en Atención Primaria, los autores escribían en sus conclusiones que «todos quienes se dedican a la medicina clínica deberían ser capaces de poner en práctica las habilidades comunicacionales como una herramienta facilitadora de la relación con sus pacientes».
«Promover el aprendizaje de habilidades efectivas –añadían– es una tarea importante y necesaria en la docencia de pregrado y posgrado. Se requiere ejercer la docencia en pequeños grupos y el uso de metodologías innovadoras que permitan la observación estructurada de las entrevistas. Para que esto sea una realidad es necesario que el entrenamiento de esta competencia se extienda a los residentes y a los médicos clínicos, especialmente a aquellos docentes que son modelos para los estudiantes en formación. Es un desafío no quedarse en niveles superficiales y promesas sino, por el contrario, alcanzar niveles profesionales en la competencia relacional.»
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Cuatro modelos A la hora de describir la relación entre médicos y pacientes, muchos autores utilizan una propuesta basada en cuatro modelos, denominados paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo. El especialista en bioética norteamericano Ezekiel J. Emanuel y la geriatra Linda L. Emanuel escribían sobre este enfoque en el libro Bioética para clínicos, obra de 1999 dirigida por Azucena Couceiro. Cada modelo tiene sus ventajas e inconvenientes, y el papel que el médico asume es bien distinto, desde un rol de padre autoritario al de mero informador, pasando por el de consejero y el de amigo. Modelo paternalista: El médico decide las intervenciones que mejor garantizan la salud y el bienestar del paciente sin considerar la opinión de este último. La información que se le proporciona es seleccionada y conduce a que el enfermo consienta la intervención. Esta forma de interacción presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es lo mejor, basado en los conocimientos y decisiones del clínico, considerando que no es necesaria la participación del paciente. El bienestar y la salud de éste tienen preferencia sobre su autonomía y su capacidad de elección. Modelo informativo: Es una relación que nos lleva al lado opuesto del modelo paternalista, ya que en este caso consiste en proporcionar al paciente toda la información relevante para que él escoja la intervención que desee, que es la que el médico llevará a cabo. Se informa sobre el estado de la enfermedad, la naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la probabilidad tanto de beneficios como de riesgos asociados a cualquier intervención y sobre la incertidumbre del conocimiento médico. Según los autores, este modelo se basa en una clara distinción entre hechos y valores. «Los valores del paciente son conocidos y están bien definidos –escriben–; lo que el paciente no conoce son los hechos. Es obligación del médico facilitar todos los datos disponibles y será el paciente, desde sus valores, quien determine qué terapéutica aplicar. No hay lugar para los valores del médico», que en este tipo de relación es un suministrador de experiencia técnica. Modelo interpretativo: Se sitúa entre los dos extremos anteriores y tiene por objeto determinar los valores del paciente y qué es lo que desea en ese momento, con el fin de ayudarle a elegir, de entre todas las intervenciones médicas disponibles, aquellas que satisfagan sus valores. El médico proporciona toda la información –como en el modelo informativo–, pero en este caso también actúa ayudando al enfermo a aclarar y articular sus valores, y a determinar qué intervención médica los desarrolla mejor. En definitiva, el clínico tiene un papel de consejero –los autores lo comparan con el papel consultivo de un gabinete ministerial para un jefe de Estado–, consistente en facilitar la información más relevante, ayudando a encontrar valores y sugiriendo las intervenciones médicas que mejor los lleven a cabo. Modelo deliberativo: Centrado más en los valores que en los hechos, el objetivo de este modelo de relación es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre todos los valores relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. «Con este fin –escriben– el médico debe esbozar la información sobre la situación clínica del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones posibles. Entre los objetivos del médico se incluye indicar por qué ciertos valores relacionados con la salud tienen más valor y se debe aspirar a ellos.» La relación se basa en que médico y paciente se comprometan en una deliberación conjunta. Eso sí, evitando la coacción, ya que en este modelo es el paciente quien debe definir su vida. El médico actúa, por tanto, como un maestro o un amigo. |
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Entrevista clínica En el transcurso del simposio celebrado en Barcelona, el médico de familia Josep Maria Bosch calificó de «perla comunicativa» el libro Entrevista clínica, escrito por Francesc Borrell, que «ha ayudado a sistematizar de forma profunda y desarrollar el modelo de entrevista semiestructurada, que permite abordar de forma razonable, en un tiempo razonable y con un coste energético también razonable la mayor parte de las entrevistas que realizamos en nuestro ámbito». Francesc Borrell forma parte de la primera generación de especialistas en medicina de familia de nuestro país. En 1989 publicó su primer libro sobre el tema, Manual de entrevista clínica, que fue ampliado en un volumen más madurado y completo, tituladoEntrevista clínica. Manual de experiencias prácticas, editado por la semFYC en 2004. Ya en aquel primer libro de 1989 se ponía de relieve que la entrevista clínica requería una serie de habilidades que iban más allá de la «toma de datos», y reflejaba la complejidad de una relación que debía basarse, sobre todo, en la confianza y en la cooperación. En un artículo publicado por el propio autor sobre los aspectos principales del nuevo libro destaca que se fundamenta en lo que el autor denomina «modelo de acto clínico emotivo-racional». «Queremos indicar con ello que la entrevista clínica no es sólo el marco donde procesamos un caudal increíble de datos, sino también donde se dan emociones muy intensas que condicionan nuestra capacidad para analizarlos y reaccionar de manera apropiada –escribía Francesc Borrell–. Nos equivocamos más veces por una mala gestión de las emociones y del cansancio que por falta de conocimientos.» El autor también emplea a menudo el concepto de competencia emocional. Señala que la entrevista clínica es mucho más que buenos modales. «Mucho más que la anamnesis que aprendimos en patología o semiología general –añade–. Es la gestión de las emociones, la creación de hábitos clínicos, el discurrir diagnóstico, la aplicación de novedades preventivas y terapéuticas... No basta con ser buena persona, hay que demostrar que sabemos lo que nos llevamos entre manos... Y sólo entonces se produce la confianza, este valor que es el más importante de la relación asistencial.»
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