Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud sexual «es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad. No es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos en plenitud».

A la hora de definir qué entendemos por salud sexual, Eduard García Cruz, especialista en Urología del Hospital Clínic de Barcelona, está totalmente de acuerdo con la OMS, y subraya que el concepto implica disfrutar de las relaciones sexuales a cualquier edad y estar satisfecho con la propia sexualidad, más allá del hecho de no tener problemas de tipo médico.

Abordaje integral
«Lo más importante en la medicina sexual del hombre –señala García Cruz– es entender que el sexo forma parte de nosotros y que cuando tienes un problema en la esfera sexual muchas veces es consecuencia de una enfermedad, que puede ser diabetes, hipertensión, depresión y muchas otras. Es irreal pensar que el sexo es algo aislado que se puede tratar independientemente de lo demás.»

En este contexto, este especialista opina que cuando un paciente presenta un problema de la esfera sexual lo que debe hacerse es buscar qué enfermedades lo producen y tratarlas. Tratando la causa, se mejora muchas veces el problema sexual. «Hay estudios en los que se ha visto que un tercio de los varones obesos con disfunción eréctil han normalizado su erección tras haber adelgazado mediante un programa de dieta y ejercicio –pone de manifiesto García Cruz–. Por lo tanto, hay que entender que tras un trastorno sexual casi siempre hay un porqué, especialmente en los dos que están más relacionados con la salud general, que son el déficit de testosterona y la disfunción eréctil. También la eyaculación precoz, pero tal vez de una manera menos estrecha.»

Además, cuando un paciente acude a la consulta del médico con uno de estos problemas, el facultativo debe sospechar de la presencia de enfermedades que aún no se han diagnosticado, que pueden ser cardiovasculares, diabetes tipo 2, etc. «De hecho, en las guías clínicas ya consta la disfunción eréctil no como enfermedad sino como un síntoma de alguna otra enfermedad –explica García Cruz–. En el caso de la cardiopatía isquémica, está demostrado que los hombres que debutan con disfunción eréctil de origen vascular tienen mayor riesgo de presentar cardiopatía a dos años vista. Esto nos proporciona una gran oportunidad para entender qué factores de riesgo tiene el paciente y qué factores se pueden modificar para retrasar o minimizar el riesgo de cardiopatía.»

En definitiva, la disfunción eréctil, el déficit de testosterona y otros procesos necesitan abordarse de forma integral como parte de un todo, estudiando en cada paciente de qué manera se relacionan estos trastornos con el resto de entidades que le afectan. Y como bien dice Eduard García Cruz en la entrevista que acompaña a este reportaje, el médico de familia desempeña un papel esencial, dado que su cercanía con el paciente y su conocimiento amplio de enfermedades como la dislipemia, la hipertensión, la diabetes o el síndrome metabólico lo sitúan en un lugar más idóneo que los propios urólogos para el manejo de los problemas sexuales del varón.

Disfunción eréctil
Los problemas más frecuentes que impiden a los hombres disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias son la disfunción eréctil, la eyaculación precoz, el déficit de testosterona y las enfermedades de transmisión sexual, a los que se unen otros procesos importantes, aunque menos habituales. Hace apenas un par de décadas pocos hombres con este tipo de problemas consultaban a sus médicos en busca de solución, ya fuera por vergüenza o por falta de soluciones. Pero la aparición de nuevos medicamentos que demostraron desde el principio una alta eficacia, sobre todo la popular Viagra® (sildenafilo) para la disfunción eréctil a partir de 1998, ha provocado la caída de muchas barreras entre médicos y pacientes a la hora de abordar este tipo de problemas.

García Cruz destaca que la disfunción eréctil es el problema de la esfera sexual más frecuente entre los varones: «Afecta aproximadamente a uno de cada cinco españoles mayores de edad y, a partir de los 50 años, aproximadamente el 40% experimenta algún problema de erección».

En 2014 la Asociación Española de Andrología, Medicina Sexual y Reproductiva (ASESA) presentó el Atlas de la Disfunción Eréctil en España, un documento en cuya elaboración han participado más de medio millar de médicos de atención primaria. Una de sus conclusiones es que este trastorno está infradiagnosticado y sitúa la tasa de diagnóstico en el 23,4%. Los responsables de esta sociedad científica declaraban que «sorprendentemente, sólo se diagnostica a un tercio de estos pacientes y de ese tercio sólo se trata a la mitad. Estamos muy lejos de llegar a donde se tiene que llegar».

Lo que está claro es que las cosas estaban aún peor antes de la aparición de Viagra®. García Cruz señala que hasta entonces los tratamientos disponibles eran muy limitados, eran inyectables y tenían muchos efectos secundarios. «Por lo tanto, los fármacos para la disfunción eréctil han supuesto una revolución en la atención a este problema y, lo que es mucho más importante, en la mejora de la sexualidad y en el conocimiento del trastorno, ya que la investigación va muchas veces de la mano de los fármacos y del interés de la industria farmacéutica. Así que la existencia de medicación ha motivado mucho interés y ha dado lugar a muchos avances en este campo.»

Después de Viagra® llegaron nuevos productos. En nuestro país hay ahora mismo disponibles cuatro inhibidores de la fosfodiesterasa 5: silfenafilo, vardenafilo, tadalafil y avanafil. En países del sudeste asiático hay comercializados otros dos –mirodenafil y udenafil–, que aún no han llegado a España. Al hablar de las diferencias que existen entre ellos, este especialista destaca que todos son igual de eficaces, en el sentido de que inducen más o menos la misma respuesta. «Sin embargo –añade–, cada uno ha aportado sus particularidades –unos son más rápidos, otros duran más tiempo–, lo que te proporciona más herramientas para adaptarte a lo que quiere el paciente. Por ejemplo, unos fármacos son más baratos que otros; algunos pacientes prefieren un inicio de acción muy rápido y no esperar mucho rato a que haga efecto; unos fármacos se toman poco antes de que el paciente vaya a tener relaciones sexuales, mientras que otros permiten la posibilidad de administrarlos en dosis diarias...»

Otro aspecto importante asociado al uso de estos medicamentos, sobre todo al principio, es la seguridad, aunque García Cruz manifiesta que los efectos secundarios de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 son muy poco relevantes. «Los principales son la cefalea y la dispepsia, como sucede con la mayoría de fármacos –comenta–. Sin embargo, siguen cargando con la cruz de los problemas cardiacos 15 años después de su comercialización. Hay estudios de farmacovigilancia con decenas de miles de pacientes que demuestran que no provocan problemas cardiacos. Es más un mito que surgió cuando se lanzó Viagra® que una realidad. Nosotros los prescribimos a pacientes trasplantados de corazón, de riñón, de hígado y a pacientes muy complejos sin ningún problema. La verdad es que son fármacos muy seguros.»

Eyaculación precoz
Junto a la disfunción eréctil, encontramos como problema sexual masculino habitual la eyaculación precoz que, según García Cruz, afecta al 30-40% de los españoles de cualquier edad. Según datos de la Asociación Española para la Salud Sexual (AESS), el 43% de los hombres la ha sufrido alguna vez. Es un porcentaje nada despreciable, sobre todo si se tiene en cuenta que hasta el 85% de los afectados no lo consulta con su médico. «Tal vez sea porque hay menos cultura o porque el médico de AP remite menos casos al especialista –dice este urólogo–. También es posible que los pacientes y sus parejas busquen métodos alternativos en sus relaciones sexuales, de manera que la relación sea posible, aunque sea menos placentera o satisfactoria.» De hecho, la AESS resalta que la eyaculación precoz suele comportar consecuencias personales negativas como malestar, preocupación, frustración o anulación de la intimidad sexual.

Respecto al tratamiento, García Cruz recuerda que hace años se empleaban tratamientos off-label, sin indicación específica para la eyaculación precoz. «Es el caso de los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, que se han utilizado tradicionalmente para tratar la eyaculación precoz –comenta–. Actualmente, la dapoxetina es el único fármaco comercializado con esta indicación y a día de hoy es el único que tenemos. Para un hombre que tenga eyaculación precoz primaria, la dapoxetina es la base del tratamiento, aunque se puede acompañar de otras estrategias, como el uso de un anestésico tópico, psicoterapia, etc. Se han presentado datos sobre tratamientos locales y parece que dentro de un tiempo dispondremos de otras opciones, pero de momento la dapoxetina es lo único que tenemos-»

Los ensayos clínicos que condujeron a su aprobación muestran que el fármaco, comparado con placebo, incrementa entre 1 y 2 minutos el tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal, y tanto los varones que recibieron el tratamiento activo como sus parejas declararon en mayor medida que sus relaciones sexuales habían sido más satisfactorias que aquellos que recibieron placebo.

Déficit de testosterona
El déficit de testosterona afecta a un 5% de los hombres de 50 años, y aumenta de forma paralela a la edad hasta alcanzar al 30% de los varones de 80 años. García Cruz apunta que su síntoma más temprano es la disminución del deseo sexual.

Para tratar dicho déficit se emplea desde hace tiempo el tratamiento sustitutivo de testosterona. Los principales avances en esta terapia se centran de manera especial en la administración. «Antes teníamos formulaciones inyectables que daban lugar a infra o supratratamiento –comenta–, pero se ha ido avanzando hacia formulaciones que permiten mantener al paciente en rango de tratamiento fisiológico de una manera mucho más natural con parches o geles transdérmicos, o con formulaciones inyectables de larga duración.»

Respecto a la disminución del deseo sexual, este especialista subraya que valorarla es difícil, ya que es algo muy genérico y obedece a muchas circunstancias: «Si pierde tu equipo de fútbol puedes tener menor deseo, si estás deprimido también. O puede ser un síntoma de una enfermedad. Por lo tanto, ante un paciente que manifiesta este problema debemos investigar si existe una causa orgánica o psicógena. Para acabarlo de complicar, la mayoría de problemas en la esfera sexual, como la disfunción eréctil y la eyaculación precoz, dan lugar secundariamente a disminución del deseo. Si uno sabe que cuando va a estar con su pareja no va a alcanzar la erección que le gustaría o la relación no va a durar el tiempo que quiere es normal que tenga menos deseo. Esto se ha comprobado en todos los estudios. Si la causa es psicógena hay que trabajar sobre lo que esta produciendo la disminución del deseo (tratando la disfunción eréctil, por ejemplo) o, si es orgánica, por ejemplo por un descenso de los niveles de testosterona, hay que hacer el estudio pertinente e instaurar el tratamiento sustitutivo, que es seguro y eficaz, y el deseo responde rápidamente».

Enfermedades de transmisión sexual
Eduard García Cruz cita las enfermedades de transmisión sexual entre los problemas de tipo sexual más prevalentes entre los varones. Es cierto que el temor al sida durante los años ochenta y noventa dio lugar a un incremento del uso de preservativos, lo que a su vez favoreció disminuir la incidencia de las distintas enfermedades de transmisión sexual. Los buenos resultados de las combinaciones de fármacos antirretrovirales para tratar la infección por VIH supusieron un gran paso adelante en la lucha contra esta infección, pero tuvieron el efecto secundario de que se relajaran las medidas preventivas. En este siglo XXI la gente ha perdido en gran parte el miedo al sida y muchos jóvenes, y no tan jóvenes, han dejado de lado el preservativo, lo cual ha tenido como consecuencia un repunte de las infecciones de transmisión sexual, no solamente por el VIH, sino también de otras como la sífilis, gonorrea o clamidia, cuyos casos se han duplicado y hasta triplicado en los últimos diez años.