La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) junto al Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GESIDA) celebró una jornada multidisciplinar de actualización en ‘Desprescripción de tratamiento no antirretroviral en pacientes VIH+’ con el objetivo de afrontar esta patología desde el triple reto del envejecimiento, la polifarmacia y la desprescripción. La reunión contó con ponencias de especialistas en farmacia hospitalaria, enfermedades infecciosas, geriatría y medicina interna.

Desde que el Ministerio de Sanidad diera a conocer el Real Decreto-Ley 16/2012 que, entre otras medidas, deja sin tarjeta sanitaria a partir del 1 de septiembre a las personas inmigrantes no regularizadas, el Observatorio de Derechos Humanos de REDVIH ha recibido diversas consultas no sólo de las personas que temen quedarse sin tratamiento antirretroviral sino también por parte del personal sanitario y ONG que consideran que la medida atenta contra los derechos humanos al poner en peligro la vida de cientos de personas con VIH dentro de nuestro país.

Ante ello, el Observatorio denuncia que a tan solo dos días de la entrada en vigor de esta supuesta medida de ahorro, lo que impera en todos los estamentos es la sensación de una total improvisación en lo que se refiere a política sanitaria frente al VIH por parte del Gobierno español.

«Todos los días somos partícipes, a través de la prensa, de decisiones improvisadas tomadas unilateralmente desde el Gobierno con argumentos contradictorios. Primero salió a la luz la idea de crear un sistema sanitario 'paralelo' para atender a personas inmigradas con enfermedades crónicas dentro de las ONG. Posteriormente el Ministerio de Sanidad propone el pago de una cuota (más cara que la mayoría de seguros privados) para ser atendido en la sanidad pública. Y también se ha hablado de atender y luego cobrar a los países de origen de quienes hayan utilizado nuestro sistema sanitario (hay suscritos convenios bilaterales solo con seis países y cubren a la ciudadanía asegurada, no a personas inmigrantes irregulares). Así es que, por el momento, todas sus propuestas 'improvisadas' carecen de una base legal para ser aplicadas, lo que todavía nos deja más perplejos a quienes hace más de 30 años estamos dando respuesta y atención al Sida en este país», afirma Héctor Fortuny, activista de REDVIH.

Según destaca Joan Bertran de Bes, técnico responsable del Observatorio, que atiende diariamente las consultas al servicio de asesoría jurídica., «la única certidumbre a fecha de hoy es que la medida entra en vigor inmediatamente -aunque este problema se había venido detectando durante el último año, ahora se generalizará- y tenemos noticias de hospitales donde los profesionales se están encontrando entre la espada y la pared, entre la negativa de la dirección a dar medicación a las personas con VIH y la necesidad de los pacientes ¿Qué ocurrirá con los nuevos casos diagnosticados? ¿Cómo actuar cuando la dirección del hospital pone en peligro la vida de un paciente al negarle la medicación? Exigimos a nuestros gobernantes que rectifiquen. No vamos a permitir que se sobrepasen ciertos límites, porque con la vida no se juega».

Existen evidencias científicas que la supuesta medida de ahorro causará graves perjuicios a nivel humano y económico que el gobierno parece no haber valorado. «La negación de la asistencia a las personas en situación irregular con VIH u otras enfermedades transmisibles e infecciosas, incrementará el número de nuevos casos y disminuirá la esperanza de vida, generando mayores costos sanitarios vía urgencias y hospitalización. Está claro que es una medida que atenta contra el bienestar social, un fracaso del sistema y un gran paso hacia atrás», afirma Jesús Ospina, epidemiólogo y miembro de REDVIH.

Desde REDVIH recuerdan que algunas Comunidades Autónomas como el País Vasco, Catalunya o Andalucía han manifestado que no cumplirán con esta medida y atenderán a todas las personas, pero existen dudas sobre cómo se hará, si la cobertura será completa o incluso si realmente se aplicará. Esto no hace más que aumentar la confusión «¿Nos encontraremos con que en algunas zonas se dispensará sin discriminar la medicación para el VIH y en otras no?», se preguntan.

En las últimas semanas, el Observatorio también está recibiendo el testimonio de varios profesionales de la medicina de otras comunidades a los cuales la dirección del hospital ya les ha comunicado que no se atenderá a los inmigrantes irregulares que se quedan sin tarjeta. A pesar de ello, muchos de estos profesionales manifiestan que, igual que ya han hecho otros 1.300 compañeros y compañeras hasta el momento, su intención es hacer objeción de conciencia y atender a todos los pacientes. Sin embargo temen las posibles consecuencias que les pueda generar a nivel laboral y legal.

Ayer se presentó la estrategia científica mundial Towards an HIV Cure. El documento ha sido elaborado durante los dos últimos años bajo la International AIDS Society (IAS), quien ha reunido a un grupo de expertos internacionales para desarrollar una hoja de ruta que guíe la investigación de la curación del VIH.

La estrategia Towards an HIV Cure identifica siete áreas prioritarias de investigación básica, traslacional y clínica y apunta las vías de colaboración y oportunidades de financiación necesarias para la investigación en el futuro. «La estrategia es el resultado de un esfuerzo de colaboración que ha culminado con el diseño de un plan de trabajo que hará avanzar de una forma constructiva la investigación hacia la curación del VIH», ha afirmado Françoise Barré-Sinoussi, codescubridora del VIH, directora de la Regulation of Retroviral Infections Unit del Institut Pasteur de París y presidenta electa de la IAS, que integra unos 16.000 miembros de más de 196 países.

Barré-Sinoussi, junto con Steven Deeks, profesor de Medicina en la Universidad de California, en San Francisco, copreside el grupo que ha desarrollado esta estrategia científica mundial, formado por 36 científicos y médicos que lideran la investigación en el campo del VIH. Por parte del Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa ha participado el profesor de investigación ICREA Javier Martínez-Picado.

El documento describe las líneas de investigación que deben priorizarse para la curación del VIH. «Desde hace algún tiempo, la ciencia nos indica que lograr curar la infección por VIH es una posibilidad realista. Es el momento de aprovechar la oportunidad de probar y desarrollar una estrategia de curación del VIH. De lo contrario, podríamos lamentar no haberlo intentado nunca», ha concluido Barré-Sinoussi en su intervención durante la presentación en Washington DC.

Actualmente hay disponibles en todo el mundo más de 20 medicamentos para combatir el VIH. Cuando se utilizan combinados, estos fármacos mejoran la salud, prolongan la vida y reducen el riesgo de transmisión del virus. Las personas infectadas por virus sensibles a los medicamentos pueden controlar la infección por el VIH de forma indefinida, siempre y cuando tengan acceso al tratamiento antirretroviral, toleren los efectos secundarios, la toxicidad de los medicamentos y otras complicaciones y respondan a la terapia.

Pese a estos éxitos, estas terapias tienen limitaciones. No erradican el VIH, obligando a los pacientes a seguir un tratamiento caro y potencialmente tóxico de por vida. No restituyen su salud por completo, ya que pueden aparecer otras patologías como un aumento de las enfermedades cardiovasculares, trastornos óseos o deterioros cognitivos. Además, son tratamientos caros y difíciles de administrar a todas las personas que los necesitan.

Aunque el coste de administrar fármacos antirretrovirales a los más de 34 millones de personas en el mundo que viven con el VIH se ha reducido de forma significativa y el acceso a estos medicamentos en entornos de pocos recursos es cada vez mayor, los costes asociados a la distribución de medicamentos antirretrovirales sobrepasa a muchas organizaciones y a muchos sistemas públicos de salud. Se estima que el coste de la financiación de la epidemia en 2015 será de entre 17.000 y 19.000 millones de euros al año y de entre 15.000 y 28.000 millones de euros al año en 2031. El tratamiento antirretroviral supondrá hasta el 70% del coste total de la sanidad en los países más afectados.

Se calcula que por cada persona que empieza un tratamiento, se producen dos nuevas infecciones, un ritmo claramente insostenible.

Dadas estas limitaciones, cada vez se reconoce más que es imprescindible la búsqueda de una curación para el VIH, tanto por lo que respecta a los beneficios que supondría para los sistemas de salud pública como para la de las personas afectadas. También sería una oportunidad potencial para evitar a largo plazo los costes acumulados de los tratamientos antirretrovirales.

Además, probablemente, una curación efectiva del VIH a gran escala conseguirá lo que las iniciativas centradas en la prevención persiguen: frenar la transmisión del VIH a personas que no están infectadas y recuperar el sistema inmunitario y la salud de las que ya lo están.

El optimismo renovado por parte de los científicos en la búsqueda de una estrategia de curación del VIH se basa en una serie de avances científicos que aportan nuevo conocimiento sobre las razones por las que el VIH sigue siendo persistente.

Hace tiempo que los científicos saben que los llamados reservorios latentes de VIH, en los que se esconde y persiste el virus, son una de las principales barreras para encontrar una curación. Este es el motivo por el que los tratamientos no erradican el VIH y la razón por la que, cuando se interrumpe el tratamiento, vuelven a aparecer altas concentraciones de virus en sangre.

«Lo que hasta hace poco no comprendíamos es por qué el VIH persiste durante la terapia», ha explicado Steven Deeks en la presentación de la estrategia en Washington DC. «Nuestra comprensión de los mecanismos básicos de persistencia del VIH en reservorios latentes es mucho mayor de lo que era hace una década. Estamos entrando en una etapa de la epidemia en la que podemos empezar a probar fármacos que, o bien previenen la formación de reservorios latentes, o bien obligan al virus a salir de su escondite, exponiéndolo a la actuación de los medicamentos actuales.»

¿Por qué es posible la curación del VIH?

Varias observaciones recientes han llevado a que los científicos se muestren entusiastas respecto a proseguir con las actividades de investigación en el campo de la curación. Por primera vez, existe una «prueba de concepto», es decir, una estrategia cuya viabilidad ha sido demostrada, para una curación efectiva. El caso de Timothy Brown, el llamado paciente de Berlín, que en 2007 recibió un trasplante de células madre de médula ósea, y que actualmente se considera que se ha curado del VIH, ha demostrado que la curación es, como mínimo, posible. Este trasplante de células madre funcionó porque el donante formaba parte del 1% de la población del norte de Europa que carece de la puerta de entrada a través de la cual el VIH entra a las células, una proteína llamada CCR5. Si bien es poco realista asumir el riesgo y el coste de este enfoque terapéutico para la mayoría de la gente, ha hecho que los científicos piensen en el uso de la terapia génica, que permitiría modificar las células del sistema inmunitario del propio paciente y hacerlas resistentes a la infección por VIH.

Otro campo de investigación fundamental se centra en estudiar cómo el material genético del VIH se integra en los cromosomas de las personas infectadas. Este trabajo ha comportado una serie de posibles estrategias terapéuticas, algunas de las cuales se están probando ya con pacientes voluntarios. Recientemente, en una prueba con pacientes VIH+, el investigador estadounidense David Margolis y sus colegas demostraron que los reservorios de virus latentes se podrían despertar utilizando un fármaco que inhibe una enzima que actúa en la fase de integración del material genético durante la formación de los reservorios. Cuando les administró una dosis, observó que las células que estaban en estado latente se activaban y demostró la rápida producción del material genético en forma de ADN, imprescindible para que se empiecen a formar nuevos virus. Este tratamiento se podría combinar con tratamientos que mejoren la respuesta inmunitaria del paciente y así desenmascarar el virus latente y permitir la eliminación de la infección.

Los científicos también están pendientes de un grupo poco común de pacientes infectados por VIH que parecen haber curado de forma natural su infección. Estos controladores de élite son seropositivos, pero aparentemente no presentan virus en sangre. Los investigadores están mejorando su comprensión de este grupo de pacientes.

En Francia, existe otro grupo de pacientes único que se infectaron por el VIH, empezaron a tratarse pronto y pudieron abandonar la terapia sin que la infección por VIH haya vuelto a resurgir (el grupo de Visconti). El estudio confirma los beneficios de empezar el tratamiento en la fase inicial de la infección. El análisis de la respuesta inmunitaria en este grupo de personas aportará un conocimiento inmenso y muy valioso.

Los científicos creen que entender a estos grupos de personas que controlan la replicación del virus y sus reservorios de forma eficiente podría dar lugar a nuevas estrategias terapéuticas.

¿Cómo puede curarse el VIH?

En la actualidad, se están investigando las siguientes estrategias:

• Terapia génica, que permitiría modificar las células del sistema inmunitario del propio paciente y hacerlas resistentes a la infección por VIH.

• Intensificación y optimización del tratamiento antirretroviral, que permitiría eliminar cualquier replicación residual del virus.

• Inversión de la latencia del VIH, que despertaría las células en estado latente para poder eliminar el virus "escondido" usando fármacos.

• Terapias inmunitarias, también para desperta" los reservorios latentes, pero mediante terapias que estimulen el sistema inmunitario.

• Vacunación terapéutica, que mejoraría la respuesta inmunitaria del paciente y le permitiría controlar el VIH a niveles bajos.

De hecho, se cree que estas estrategias serán más eficientes si se combinan entre ellas, junto con el uso de la terapia antirretroviral.

¿Cuáles son las prioridades de la investigación de la curación del VIH?

La estrategia científica global Towards an HIV Cure ha identificado y recomienda 7 áreas prioritarias de investigación clave de cara al futuro:

1-Determinar los mecanismos celulares y del virus que mantienen la persistencia del VIH. Esto incluye definir el papel de los mecanismos que contribuyen al establecimiento y al mantenimiento de los reservorios latentes, así como determinar el rol de la replicación viral y/o de la multiplicación de células ya infectadas.

2-Determinar las fuentes de tejidos y de células donde persiste el VIH en personas que siguen un tratamiento antirretroviral a largo plazo.

3-Determinar el origen de la activación del sistema inmunitario y de la inflamación en pacientes en terapia antirretroviral y sus consecuencias en la persistencia del VIH.

4-Determinar los mecanismos del sistema inmunitario y los factores celulares que controlan la infección pero permiten la persistencia viral.

5-Estudiar, comparar y validar estudios que midan la infección persistente.

6-Desarrollar y probar estrategias terapéuticas o estrategias inmunitarias que puedan eliminar de una forma segura la infección latente en personas que siguen un tratamiento antirretroviral. Esto incluye estrategias que persigan la eliminación de los reservorios latentes.

7-Desarrollar y probar estrategias que mejoren la capacidad de la respuesta del paciente al control activo de la replicación viral.

 

Financiación y colaboración

La IAS y sus colaboradores promoverán colaboraciones internacionales en actividades de investigación centradas en la curación del VIH y harán un seguimiento del progreso del desarrollo de esta estrategia científica.

Abordar la presente estrategia científica requerirá una gran cantidad de recursos. The National Institutes of Health de EE.UU. ya ha lanzado recientemente un programa de grandes ayudas para la investigación en línea con esta estrategia, bajo el nombre de Martin Delaney Collaboratories, junto con otras actuacciones puntuales de financiación. Estos programas se suman al importante conjunto de financiación para investigación de VIH en curso, tanto básica como clínica, también encaminada hacia la curación.

Otras instituciones públicas que tradicionalmente han financiado la investigación biomédica como la Association Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites virales (ANRS), la Canadian Institutes of Health Research (CIHR) y el Medical Research Council en el Reino Unido también están aumentando su compromiso con la investigación de la curación. Además, una serie de grupos no gubernamentales están recaudando y destinando una cantidad considerable de fondos a la investigación de la curación. Muchas de las empresas farmacéuticas que han hecho grandes inversiones en fármacos antirretrovirales, ahora destinan también algunos de sus recursos a esta causa.

La cantidad de recursos que actualmente se destinan a la curación son significativos pero casi seguramente no son suficientes. Se espera que algunas de las economías emergentes entre los países que se ven fuertemente afectados por la epidemia se impliquen en este programa.

«La inclusión de la curación en la respuesta mundial no debe, bajo ninguna circunstancia, desplazar fondos destinados a los tratamientos, a la prevención y a los programas de asistencia médica. Tampoco se deben desplazar fondos de la investigación biomédica dedicada al VIH y sus consecuencias, incluyendo las líneas de investigación de vacunas y otras investigaciones de prevención», ha pedido Barré-Sinoussi; «sin embargo, es imprescindible que los donantes, los gobiernos y la comunidad hagan viable la inversión económica para la curación del VIH y que lo hagan ya».

El desarrollo y la financiación de un programa científico son necesarios pero no suficientes. La estrategia científica mundial Towards an HIV Cure ha identificado 6 pasos clave que deben darse para contribuir al progreso de la investigación para la curación:

• El establecimiento de grandes colaboraciones internacionales que impliquen a expertos de múltiples disciplinas (incluyendo a aquellos que trabajan en áreas distintas a la del VIH). Las ayudas del NIH Martin Delaney Collaboratories son un primer paso en esta dirección;

• La investigación traslacional que involucre a equipos de investigación básica y clínica que trabajen conjuntamente con transferencia de conocimientos en ambas direcciones;

• La optimización de modelos animales relevantes para descubrir y probar nuevas intervenciones. Estos modelos son importantes cuando los estudios no puedan ser realizados en humanos en condiciones seguras.

• Hace falta orientar y apoyar a los jóvenes investigadores, ya que es posible que sean ellos la fuente del pensamiento lateral e innovador.

• Se deberá abordar el amplio marco regulatorio que rige los ensayos de nuevos fármacos (algunos con un alto potencial tóxico) en pacientes cuyo tratamiento permite controlar bien el VIH.

• Es necesario un fuerte apoyo de la comunidad para combatir la complacencia y para asegurar que los pacientes y sus comunidades estén plenamente comprometidos e informados sobre los riesgos y los beneficios de los estudios para la curación.